Introduction 

Dans  le  monde   entier , surtout  les pays    les     plus   avances

où   la discipline  infirmière  est  de  mise, où   considérée  comme  une entité professionnelle la tenue du dossier infirmier  est une obligation même pour  un malade à domicile

L’évolution  des  techniques  et  des connaissances concernant  la sante et  la maladie conduit l infirmier (e) à réajuster en permanence son  savoir  spécifique  en soins  infirmiers  et  l’invite  à  acquérir  des connaissances provenant d’autres disciplines.

L’infirmier(e)     doit      posséder     de    grandes     capacités d’adaptation   pour   faire    faces    à   la    diversité    des    situations qu’il /elle   rencontre  au  quotidien.

Pour dispenser des soins de qualité, l’infirmier(e) doit acquérir des   compétences  techniques,  éducatives  et   relationnelles et  savoir maitriser   les   outils   méthodologiques    qui    fondent    sa   pratique professionnelle.

L’instauration du dossier soins dans les hôpitaux algériens contribuera de façon positive dans  l’organisation des soins en contribuant à formalisation des processus de soins en intégrant un ensemble d’outils de mesure de la qualité des soins : Le dossier de soins infirmier

Définition des concepts :

 Dossier de soins :

« C’est un document nominative et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière. Ce dossier a pour but d’améliorer :

– la qualité des soins : efficacité, continuité, sécurité,
– l’organisation des soins ».

Il fait partie intégrante du dossier médical.

Démarche de soins

Est une méthode organisé, centrée sur les réactions particuliers d’une personne (ou d’un groupe), dans de santé de la produire un jugement clinique sur l’état de santé de la personne afin de prendre des décisions aux soins à donner.

• Les transmissions écrites sont des informations apposées au dossier de la personne soignée par les acteurs de soins
• Les transmissions orales sont un échange d’information, de débat, de raisonnement, de choix stratégiques et d’attente. Ils permettent aussi l’expression des soignants et la régulation des soins.
• Les transmissions ciblées sont une méthode pour organiser la partie narrative du dossier de la personne soignée, pour comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires à dispenser.

 Intérêt du dossier de soins infirmiers

 Mise à disposition d’informations nécessaires à la prise en soin et au suivi du patient; aide à la décision thérapeutique par son contenu

• Sécurité des soins
• Traçabilité des soins et des actions correctives ou non entreprises auprès du patient
• Continuité des soins
• Lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l’analyse bénéfices/ risques et de la traçabilité de la décision
• Evaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier
• Enseignement et recherche, formation des stagiaires
• Document légal

La valeur juridique du dossier soins

Document légal

• Rôle juridique dans le cas d’une recherche de responsabilité
• Le dossier de soin contient des informations qui ont une valeur probante devant les tribunaux
• L’importance des écrits est capitale en cas de plainte ou de procès mettant en cause la qualité des soins dispensés à un malade.

Les valeurs professionnelles du dossier de soins

• C’est un outil qui permet le suivi des patients sous la responsabilité infirmière: il engage l’implication professionnelle des acteurs compétents responsables.
• C’est une référence pluridisciplinaire qui permet une prise en soin efficace du patient pour une continuité de soins personnalisés
• C’est un facteur indéniable de reconnaissance professionnelle
• L’éthique exige un support respectant le secret professionnel et ne comportant que des faits objectifs, précis, et utilisables sans jugement de valeur.

Les buts du dossier de soins

• Fournir les données nécessaires pour planifier les soins et permettre la continuité afin d’optimiser la qualité et l’efficacité des soins en tenant compte de la globalité de la personne soignée
• Communiquer avec les autres professionnels de santé des données subjectives et objectives écrites et signées par les soignants responsables
• Démontrer pourquoi le malade a reçu des soins ; avec quels résultats; et quels réajustements nécessaires
• Documenter les soins en cas de problèmes médico-légaux
• Surveiller et évaluer les soins tant sur le plan quantitatif que qualitatif

Les objectifs du dossier de soins

•  Transcrire tous les éléments relatifs au rôle propre infirmier, au projet de soins et permettre le suivi du patient;
• Coordonner les actions de soins des paramédicaux (infirmiers, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, kinésithérapeutes, diététiciens…..) autour d’objectifs communs ;
• Tracer les prises en charge pour assurer la continuité, la qualité et la sécurité des soins
• Apprécier l’évolution de l’état de santé du patient ;
• Faciliter l’intégration des professionnels ;
• Donner des informations aux patients et à leur entourage conformément à la réglementation
• Disposer de données relatives aux soins et aux prises en charge des patients permettant une analyse a posteriori pour améliorer les pratiques et développer les opportunités de recherche en soins ;

Enjeux pour les patients, les professionnels et les établissements de santé algérien

 Le dossier de soins est indispensable pour assurer 24h sur 24 la continuité des soins et grâce à une traçabilité des informations structurées, objectives, actualisées, il permet de dispenser des soins de qualité, en toute sécurité pour les patients.

Le contenu du dossier de soins contribue à rendre visible et à reconnaître l’activité des professionnels paramédicaux.

Les écrits montrent :

1. La prise en charge qu’ils assurent auprès des patients, des familles et de leurs proches ;
2. Leurs compétences ;
3. Leur apport singulier dans la prise en charge des patients.

La formalisation dans le dossier de soins a également une portée pédagogique pour les étudiants car elle contribue à l’intégration des connaissances et à la professionnalisation.

Conclusion :

Le dossier infirmier est synonyme d’organisation dans les activités, de compétences dans la transcription, la coordination  et de suivi des actes accomplis dans les services de l’établissement de santé.

La mise en place du dossier de soins infirmier dans les hôpitaux algériens sera un :

• Outil d’amélioration de la qualité des soins,
• Support indispensable à la délivrance de soins de bonne qualité

Le dossier de soins, peut justifier un besoin de formation tant initiale que continue pour une meilleure maîtrise de son contenu et l’organisation pratique de sa mise en place.

Le dossier de soins est synonyme d’organisation dans les activités, de compétences dans la transcription, la coordination  et de suivi dans les actes accomplis dans les services de l’établissement de santé.