Résumé:

La malnutrition est un problème important dans la prise en charge d’un enfant atteint d’un cancer. La prévalence de la dénutrition chez l’enfant cancéreux est estimée entre 10 et 37,5 % chez des enfants avec tumeurs métastatiques.  L’évaluation de l’état nutritionnel sert alors à dépister les sujets à risque ou présentant une dénutrition et à estimer ses causes principales afin d’élaborer une prise en charge nutritionnelle appropriée.

Mots clés : Cancer- enfant – dénutrition- dépistage

Introduction

Il existe un risque nutritionnel, multifactoriel, associé aux tumeurs chez l’enfant. Le risque lié à la tumeur elle-même, présent dès le diagnostic, est variable d’une tumeur à l’autre. Le risque lié à la chimiothérapie est maximum en phase d’induction, mais peut persister au cours du traitement d’entretien pour certaines tumeurs.

La courbe de croissance staturopondérale est un outil essentiel de surveillance longitudinale de l’état nutritionnel chez l’enfant. L’utilisation systématique de scores de risque nutritionnel est recommandée, au diagnostic et en cours de traitement, car elle permet de mettre en œuvre précocement une prise en charge nutritionnelle adaptée.

La prévalence de la dénutrition en hémato-oncologie pédiatrique est très variable selon le type de cancer et l’intensité du traitement. Au diagnostic, on l’observe surtout chez les patients atteints de tumeurs solides avancées comme les neuroblastomes, les tumeurs d’Ewing ou certains lymphomes. Dans les pays industrialisés, moins de 10 % des patients atteints de leucémies sont dénutris alors que jusqu’à 50 % des patients atteints de neuroblastomes métastatiques le sont au diagnostic [1].

1- Évaluation nutritionnelle chez l’enfant 

La caractéristique essentielle de l’enfance est la croissance. La simple analyse du carnet de santé, qui est en général bien rempli par les médecins, permet une évaluation « objective » de l’état nutritionnel de l’enfant. La mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien, exprimée en déviations standards, permet de situer l’enfant par rapport à l’ensemble de la population. La gravité de la dénutrition dépend de son amplitude, de la vitesse à laquelle elle s’installe mais aussi de sa cause et de la capacité de l’enfant à y faire face. Elle est d’autant plus grave que l’enfant possède une capacité d’alimentation restreinte (anorexie, dépendance d’un tiers) ou un trouble de l’absorption. Des scores composites de «risque nutritionnel» peuvent être utilisés.

2- Marqueurs cliniques et biologiques de dénutrition

Habituellement, l’état nutritionnel est défini selon les critères de Waterlow [2], ou en calculant l’indice de masse corporelle (IMC en kg/m²) qui est un bon reflet de la composition du corps. Selon Waterlow, le degré de dénutrition aiguë est défini d’après le déficit pondéral en pour cent calculé selon la formule suivante :

Déficit pondéral (%) = poids actuel (kg) × 100 / poids attendu (kg) selon la taille actuelle

Le principal avantage de cette méthode est sa simplicité mais elle peut être source d’erreur notamment chez les nourrissons avec de grosses tumeurs. Il est alors préférable d’utiliser d’autres mesures anthropométriques comme la circonférence du bras ou l’épaisseur du pli cutané tricipital [1] Certains auteurs ont proposé des scores composites pour évaluer la dénutrition des patients en oncologie mais ils n’ont pas été validés en pédiatrie [3]. De plus, chez les nourrissons et les jeunes enfants, il existe en général une prise de poids liée à la croissance et le clinicien ne doit pas se satisfaire d’un poids stable.

La notion de « couloir » de croissance propre à chaque enfant est donc essentielle et l’analyse cinétique de la croissance à l’aide de courbes de référence est indispenable [4].

Une corrélation significative entre rapport poids/taille et pli tricipital, ainsi qu’entre rapport poids/taille et périmètre brachial a été démontrée chez des enfants cancéreux [5]. Néanmoins, plusieurs études plus récentes dans une population d’enfants cancéreux au diagnostic

fait état d’une discordance entre les rapports poids/taille et taille/âge d’une part, et périmètre brachial ou pli tricipital d’autre part, suggérant qu’au début de la prise en charge la perte de poids est parfois masquée par une masse tumorale importante, le retard statural n’ayant pas eu le temps de se constituer [6, 7].

Les outils biologiques le plus souvent utilisés pour l’évaluation de l’état nutritionnel sont les protéines plasmatiques : albumine, transferrine, transthyrétine (préalbumine). Cependant, comme chez l’adulte, aucune ne peut être considérée isolément comme un marqueur irréfutablde l’état nutritionnel et en particulier de l’intégrité de la masse cellulaire active.

L’hypo-albuminémie chez l’enfant cancéreux est notamment d’interprétation difficile en situation inflammatoire, où elle peut résulter d’un « vol» métabolique au profit de la synthèse des protéines de la phase aiguë, comme peut le suggérer la corrélation parfois retrouvée entre hypo-albuminémie et hyperthermie [8]. La transthyrétine ; en dehors d’un état inflammatoire ; apparaît comme un marqueur du statut protéique plus sensible que l’albumine [9]. Dans un groupe d’enfants leucémiques, seule la diminution de la transthyrétinplasmatique distinguait les patients avec une maladie tumorale active (au diagnostic ou en rechute) des patients en rémission, en l’absence d’hypo-albuminémie ou d’altération des paramètres anthropométriques [10].

  3- Marqueurs de risque nutritionnel

Il n’existe aucun score prédictif validé permettant de sélectionner les enfants à risque de dénutrition, lors du traitement d’un cancer, et de proposer une prise en charge précoce, préventive. Il existe souvent une confusion entre score de dénutrition et score de risque.

L’un des seuls vrais scores pédiatriques de risque nutritionnel proposés chez l’enfant cancéreux prend en compte l’anorexie, les troubles digestifs et l’asthénie. Il évolue péjorativement au cours du traitement, en relation avec la chimiotoxicité [11]. Un autre score de risque nutritionnel pédiatrique, récemment validé, met en évidence, toutes pathologies confondues, le rôle de la douleur dans la réduction des ingesta [12]. L’utilisation systématique de tels scores permettrait d’instituer un support nutritionnel précocement, en particulier lorsqu’un traitement connu pour induire des troubles digestifs doit être employé. L’augmentation de la dépense énergétique de repos au diagnostic pourrait être un autre critère de risque nutritionnel [13].

4-  Conséquences de la dénutrition en cancérologie pédiatrique

4.1- Court terme (Mortalité , Morbidité)

Une forte corrélation a été mise en évidence par certains auteurs entre survie et état nutritionnel, mais, en l’absence de données expliquant les causes directes des décès, on peut imaginer que les enfants les plus dénutris étaient également ceux dont la maladie tumorale était la plus grave, entraînant traitements agressifs et hospitalisation prolongée.

Quant au déficit immunitaire associé à la malnutrition chez l’enfant cancéreux, il a été essentiellement étudié in vitro [14], mais ses conséquences cliniques sont plus difficiles à évaluer. Une étude rétrospective a cependant retrouvé une corrélation inverse entre statut nutritionnel et incidence des complications infectieuses chez l’enfant leucémique [15].

4.2- Conséquences à long terme

La plupart des études pédiatriques portant sur la croissance à distance du traitement chez l’enfant cancéreux rapportent les retards de croissance observés aux traitements anti-tumoraux : radiothérapie cérébrale, en particulier pour traitement des LAL [16, 17], chimiothérapie [18] ou corticothérapie prolongé. Des anomalies du développement maxillo-facial et des dents ont été constatées chez des enfants ou de jeunes adultes à distance des traitements, en particulier ayant comporté une radiothérapie, mais les conséquences nutritionnelles de ces anomalies ne semblent pas avoir été évaluées [19].

Conclusion

Dépister le risque de dénutrition est un enjeu primordial dans le suivi des enfants hospitalisés en oncologie pédiatrique et de nombreux travaux montrent la nécessité d’un dépistage précoce et d’une prise en charge adaptée pour limiter ce risque. La courbe de suivi de poids est un outil intéressant pour le dépistage du risque nutritionnel tout au long du suivi des patients en oncologie pédiatrique car il est simple d’utilisation, reproductible, et adapté à un suivi prolongé. De plus, cet outil a l’avantage d’établir une stratégie de prise en charge en fonction du risque nutritionnel.   L’efficacité de la prise en charge nutritionnelle est le plus souvent jugée sur une amélioration de l’état nutritionnel du patient.

Bibliographie

1. Sala A, Pencharz P, Barr RD. Children, cancer, and nutrition—a dynamic triangle in review. Cancer 2004;100(4):677–87. 16–9.
2. Waterlow JC. Note on the assessment and classification of protein energy malnutrition in children. Lancet 1973;2(7820):87–9.
3. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996;12(1 Suppl): S15–9.
4.  Tyc VL, Vallelunga L, Mahoney S, Smith BF, Mulhern RK. Nutritional and treatment-related characteristics of pediatric oncology patients referred or not referred for nutritional support. Med Pediatr Oncol 1995 ; 25 : 379-88.
5. Goulet O. Evaluation pratique de l’état nutritionnel. In : Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O, editors. Traité de Nutrition Pédiatrique. Paris : Maloine ; 1993, p. 453-63.
6. Smith E, Stevens MCG, Booth IW. Malnutrition at diagnosis of malignancy in childhood: common but mostly missed. Eur J Pediatr 1991 ; 150 : 318-22.
7. Brennan BMD. Sensitive measures of the nutritional status of children with cancer in hospital and in the field. Int J Cancer 1998 ; 11(suppl) : 10-3.
8. Merritt RJ, Kalsch M, Roux LD, Ashley-Mills J, Siegel SS. Significance of hypoalbuminemia in pediatric oncology patients – Malnutrition or infection? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1985 ; 9 : 303-6.
9. Reed MD, Lazarus HM, Herzig RH, Halpin TC, Gross S, Husak MP, et al. Cyclic parenteral nutrition during bone marrow transplantation in children. Cancer 1983 ; 51 : 1563-70.
10. Yu LC, Kuvibidila S, Docos R, Warrier RP. Nutritional status of children with leukemia. Med Pediatr Oncol 1994 ; 22 : 73-7.
11. Attard-Montalto SP, Hadley J, Kingston JE, Eden OB, Saha V. Ongoing assessment of nutritional status in children with malignant disease. Pediatr Hematol Oncol 1998 ; 15 : 393-403.
12.  Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon AS, Colomb V, Brusset MC, Mosser F, Berrier F, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000 ; 72 : 64-70.
13. Bond SA, Han AM, Wootton SA, Kohler JA. Energy intake and basal metabolic rate during maintenance chemotherapy. Arch Dis Child 1992 ; 67: 229-32.
14. Donaldson SS, Wesley MN, De Wys WD, Suskind RM, Jaffe N, van Eys J. A study of the nutritional status of pediatric cancer patients. Am J Dis Child 1981 ; 135 : 1107-12.
15. Taj M, Pearson ADJ, Mumford DB, Price L. Effect of nutritional status on the incidence of infection in childhood cancer. Pediatr Hematol Oncol 1993 ; 10 : 283-7.
16. Wingard JR, Plotnick LP, Freemer CS. Growth in children after bone marrow transplantation: busulfan plus cyclophosphamide vs cyclophosphamide plus total body irradiation. Blood 1992 ; 79 : 1068-73.
17. Halton JM, Atkinson SA, Barr RD. Growth and body composition in response to chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia. Int J Cancer 1998 ; 11 : 81-4.
18. Ogilvy-Stuart, Shalet SM. Effect of chemotherapy on growth. Acta Paediatr 1995 ; 411(Suppl) : 52-
19. Jaffe N, Toth BB, Hoar RE, Ried HL, Sullivan MP, McNeese MD. ental and maxillofacial abnormalities in long-term survivors of childhood cancer: effects of treatment with chemotherapy and radiation to the head and neck. Pediatrics 1984 ; 73 : 816-23.69 Cunningham JJ, Lydon MK, Russel WE. Calorie and protein