RESUME

La mort ou la mort encéphalique est un phénomène naturel qui signe la fin de la vie  active et sociale de l’être humain. Elle est caractérisé par la cessation définitive des fonctions vitales en particulier celles du tronc cérébral.

C’est un diagnostic médical particulier du fait qu’il s’agit d’un évènement biologique terminal et irréversible.

Mots clés : mort encéphalique, coma, dons d’organes.

Introduction- généralités

Le diagnostic de l’état de mort est posé fréquemment au niveau des services de réanimation et des urgences. C’est une activité ordinaire, faisant partie intégrante de l’activité médicale. Le diagnostic médico-légal de la mort est clinique et para clinique. .

L’élimination des facteurs confondants est systématique, notamment l’hypothermie et l’imprégnation médicamenteuse ou toxique susceptible d’interférer avec l’examen clinique.

1. Le diagnostic  de la mort

Lors de la mort, on assiste à des modifications physiopathologiques larges, hémodynamiques, respiratoires, endocriniennes, inflammatoires, de la thermorégulation et de l’hémostase ^[1]. Le constat de décès constitue un fait  d’une extrême  importance socio-juridique. Les principales étiologies sont l’accident vasculaire cérébral massif, le traumatisme crânien grave, l’anoxie cérébrale (intoxication au CO, noyade, pendaison…) ^[1].     

a) L’examen neurologique ^{[2, 3]}

L’examen neurologique d’un patient en état de Mort objective :

• Un coma avec Glasgow < 3  
• L’abolition des réflexes du tronc cérébral définie par la disparition des réflexes : photomoteurs, cornéens, oculo-vestibulaire, oculo-cardiaque, l’abolition de la ventilation spontanée.

b) Absence totale de ventilation spontanée : épreuve d’apnée ^{[1, 4]}   

Pour vérifier l’absence de ventilation du patient (en l’absence de toute sédation, de curarisation et d’hypocapnie) déclenchée par un stimulus hypercapnique, les étapes suivantes doivent être conduites :

• Ventilation en oxygène pur (FIO2=1) pendant 15 minutes.
• 1^er gaz du sang pour vérifier la normocapnie (PaCO2=38-42mmHg).
• Débranchement pendant 10 – 15 minutes.
• L’oxygène est délivré a travers une pièce en T, ou une sonde à oxygène fine et non occlusive, introduite dans la sonde trachéale, à un débit de 5 à 10 l/mn pendant 10 à15 minutes.
• Le monitorage de la SpO2 est impératif, pour un objectif de SpO2 > 90%.
• 2^ème gaz du sang avant le rebranchement

La valeur de la PaCO2 ≥ 60 mmHg est validée pour confirmer l’épreuve de l’hypercapnie en absence des mouvements respiratoires.

2- Formes médico-légales de la mort ^[5] :

1. Mort naturelle : la mort  suit   l’évolution  d’un état pathologique  d’un individu ou du terme de son vieillissement.
2. Mort subite : la  mort survient  de façon brutale et inattendue chez un sujet en bonne santé apparente.
3. Mort violente : Il s’agit d’un décès mettant en cause un processus vulnérant  et violent comme  les accidents  de travail  ou  de circulation,    de  suicide  ou  de crime.
4. Mort de cause inconnue : la cause du décès  est méconnue
5. Mort suspecte : le  décès  est  susceptible  d’impliquer l’intervention d’un tiers comme cause

3. Le diagnostic de confirmation de la mort  ^{[1, 6 ,7 ,8 ,9]}

Le diagnostic clinique de la mort  impose sa confirmation par deux  examens  para cliniques ayant une valeur médico-légale : soit un tracé isoélectrique sur 2 électroencéphalogrammes, ou  l’absence de perfusion cérébrale sur une angiographie cérébrale ou un angio-scanner cérébral.  Le Doppler transcrânien (DTC) est utile pour choisir le moment de leur réalisation ^[10).

• L’électroencéphalogramme (EEG) : doit être réalisé après le diagnostic clinique d’état de mort. Il s’agit d’un examen de confirmation  à condition de réaliser deux EEG à 4 heures d’intervalle pendant une durée de 30 mn en amplitude maximale.
• L’angio-scanner cérébral : le but est de confirmer le diagnostic clinique de la mort en montrant un arrêt circulatoire cérébral. Il est conseillé de respecter un délai d’observation d’au moins 6 heures entre le diagnostic clinique de la mort et la réalisation de l’angio-scanner.

Conclusion

La mort n’est déclarée qu’après la disparition de l’activité électrique cérébrale enregistrable et l’absence de perfusion cérébrale ; se sont les 2 critères médico-légaux permettant de poser le diagnostic para clinique de la mort.     

La prise en charge de ces patients qui vont du coma grave à la mort c’est de poser le diagnostic de la mort afin de préparer aux procédés de prélèvement d’organe.

Références

1. Recommandations sur La Mort Encéphalique Diagnostic et Prise en Charge (Avis d’experts) COLLOQUE FRANCE MAGHREB SUR LA TRANSPLANTATION ALGER 1& 2 FEVRIER 2019/ESHRA-AIN BENIAN
2. Quesnel C, Fulgencio JP. Mort encéphalique : quel est le meilleur examen diagnostique à faire ? Réanimation 2008 ; 17 : 657-63.
3. Rodriguez-Arias D. La mort encéphalique actualité et controverse. Approche comparative en Europe. Février 2009. (www.ethique.inserm.fr)     
4. Boulard G, Guiot P, Pottecher T, Tenaillon A. Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique d’un prélèvement d’organes. Ann Fr Anesth Réanim. 2005 ; 24 : 836-43.
5. Riou B. Critères de prélèvement d’organes et réanimation du patient en état de mort encéphalique Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Médecine d’Urgence 2009, 24-400-D-10.
6. Riou B. Prélèvement d’organes chez les patients en état de mort encéphalique et à cœur arrêté. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Médecine Urgence 2009, 25-210- C-10.
7. Guérit JM, Debatisse D. Bases neurophysiologiques et principes d’interprétation del’électroencéphalogramme en réanimation. Réanimation 2007 ; 16 : 546-52.
8. Leclerc X. Groupe de relecture. Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique : recommandations de la société française de neuroradiologie. J Neuroradiol 2007 ; 34 : 217-19.
9. Frégeville A, De Bazelaire C, Roussin F, et al. Intérêt de l’angioscanner corps entier avant prélèvement d’organes chez les patients en mort encéphalique. Journal de Radiologie 2008 ; 89 : 1562 (DIV-WS-S).
10. Ter Minassian A. Surveillance de la circulation cérébrale par Doppler transcrânien en réanimation neurochirurgicale. In : Le point sur… La réanimation neurochirurgicale. Springer Paris 2007 : 99-120.