1er semestre

Editorial

La formation initiale dans le domaine du paramédical est considérée comme l’acquisition par un apprenant d’un ensemble des connaissances de base théoriques et pratiques relatives au domaine du soin dans son sens le plus large, comportant également l’acquisition de certains réflexes et le développement de certaines aptitudes.

La formation initiale dans le domaine du paramédical est considérée de base théoriques et pratiques relatives au domaine du soin dans son sens le plus large, comportant également l’acquisition de certains réflexes et le développement de certaines aptitudes.

La formation continue est un outil de management à double vocation :

d’une part, elle permet l’évolution individuelle et professionnelle, d’autre part,

elle est l’opportunité de rencontre entre les besoins de la hiérarchie et les besoins

du paramédical. La formation continue est un passage incontournable

à l’optimisation des ressources humaines d’un l’établissement, est-elle organisée

pour améliorer le fonctionnement de l’institution hospitalière, Il est par contre reconnu et admis qu’elle est la clé inéluctable pour répondre à la fois aux besoins globaux de l’ensemble du système de santé, et des besoins particuliers à chaque établissement. Elle répond aussi à des besoins individuels de promotion professionnelle et de développement de compétences individuelles qui conduisent ainsi à l’épanouissement professionnel.

Ses objectifs se résument comme suite :

•  Avoir une meilleure maitrise de sa profession ;
•  Se préparer à des changements professionnels et des mutations internes ; 
• Développer un savoir-faire dans le domaine des relations, de gestion et du management ;
• Crée un sentiment d’appartenance envers son institution et favoriser une meilleure perception de son poste de travail.

Cependant, l’enseignement classique est remplacé par des méthodes avancées basées sur l’acquisition des compétences. La formation continue s’impose comme un facteur de développement et de progrès. Elle constitue, un vecteur de valorisation de la ressource humaine, l’investissement le plus important en termes de retombées positives sur l’amélioration de la prise en charge de la santé de la population.

Les avantages de la formation continue sont bien connus. Bon nombre de professeurs d’enseignement paramédical au cours des sessions de formation continue organisées par l’institut national pédagogique de la formation paramédicale parlent de satisfaction et du sentiment d’accomplissement qui vont de pair avec le retour aux études.

La profession paramédicale est définie et régie par des textes législatifs et règlementaires qui obligent l’actualisation des connaissances afin de garantir une qualité des soins optimums et d’assurer l’amélioration des qualifications et la promotion professionnelle du fonctionnaire et sa préparation à de nouvelles missions, L’actualisation de leurs connaissances en vue de l’acquisition de nouvelles compétences liées aux besoins du secteur de la santé et aux exigences de la médecine moderne.



En Algérie la population des personnes âgées ne cessent d’augmenter, la population de plus de 65ans représente une proportion importante de la population générale.

 Ces années de vie gagnées ne seront un gain réel que si elles sont accompagnées d’une autonomie physique et mentale. Cette autonomie n’est obtenue que par un bon équilibre nutritionnel.

Contrairement à ce qu’on l’on pense, les personnes âgées ont un besoin nutritionnel important très proche de celui de l’adulte ; même si elles font moins d’activités physiques ; en raison de la fréquence de la dénutrition, de la sarcopénie et des pathologies chroniques associées.

La personne âgée subit des modifications liées au vieillissement :

=> Modification du goût et de l’odorat

=> Modifications de l’appareil masticateur

=> Atrophie des glandes salivaires

=> Une baisse des sécrétions acides de l’estomac

=> Une baisse des sécrétions enzymatiques digestives.

=> Des modifications métaboliques :

Diminution du métabolisme de base avec l’âge

Modification de la composition corporelle : Baisse de la masse maigre au profit de la masse grasse  Modification du métabolisme lipidique au niveau enzymatique : Certains acides gras deviennent essentiels car ils ne sont plus synthétisés. 

Modification de la sécrétion d’insuline : Amène une insulinorésistance. 

Perte de l’efficacité de l’absorption digestive du calcium.

Diminution de la masse hydrique : Perte d’environ 20 % à 60 ans (lié avec une diminution de la masse musculaire fortement hydratée contrairement à la masse grasse).

 Ce qui implique une vigilance supplémentaire et une adaptation des besoins mais aussi des habitudes alimentaires (goûts, épices, MG, texture …)

Les apports énergétiques ne doivent pas être inférieurs à 35 kcal/kg/j

Pour les protéines on conseille 1 à 1,2 g de protéines par kg de poids par jour ; les glucides doivent couvrir 40 à 50 ℅ de l’apport énergétique en privilégiant les glucides complexes

 Les besoins en  lipides sont estimés à 35℅ à 40% de l’apport énergétique total, ils doivent être variés (acides gras saturés et insaturés, acides gras oméga 3, et oméga 6).

 Les besoins en eau de la personne âgée sont supérieurs à ceux de l’adulte, car les mécanismes de régulation sont moins bien assurés. Ces besoins se situent autour de 1,5 à 2l/j après 65ans. 

L’alimentation des sujets âgés doit contenir des fibres de sources variées et de préférence de type solubles et insolubles.  L’apport de fibres devrait se faire par une alimentation variée, favorisant les fruits et légumes et les céréales complètes. Un apport quotidien de 20 à 25 g/jour est conseillé.

L’alimentation des personnes âgées doit aussi inclure des apports en vitamines et en oligoéléments ou minéraux : Parmi les minéraux, le plus important à surveiller chez les personnes âgées est le calcium, dont absorption diminue avec l’âge, il est indispensable pour lutter contre la fragilité des os et surtout en prévention de l’ostéoporose et des fractures. Les apports recommandés en calcium sont officiellement de 950 mg/jour chez les sujets âgés.  

Les apports recommandés en vitamines  sont les mêmes que ceux préconisés pour les adultes, une des vitamines les plus concernée est la vitamine D, essentielle pour le maintien en bon état des os et des muscles. Le minimum est de 400 UI à 600 UI par jour, voire 800 UI/jour à partir de 70 ans. 

La dénutrition :

La dénutrition est fréquente au sein de la population âgée conduisant à un ralentissement de la cicatrisation, notamment en cas d’escarres, une sarcopénie favorisant les chutes et aggravant le risque de perte d’autonomie ; une aggravation de nombreuses pathologies (dégénérescence cellulaire, démence…)

L’évaluation du risque de dénutrition repose sur 5 points, selon HAS :

• la recherche des situations à risque de dénutrition : perte d’autonomie, fatigue, état dépressif, problèmes bucco‑dentaires, tb du transit, tb de déglutition ou suivi d’un régime spécifique

• la réévaluation régulière de l’appétit et/ou des apports alimentaires • la surveillance mensuelle du poids

• l’IMC

• l’évaluation de la perte de poids

 Les conseils alimentaires en cas de dénutrition : • VPO : 2 fois par jour • lait et PL : 3 à 4 par jour • pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou légumes secs : à chaque repas

• minimum 5 portions de fruits et légumes par jour • 1 à 1,5 litres d’eau par jour sans attendre la sensation de soif• fractionner les repas : 3 repas quotidiens et des collations entre les repas • éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures) en retardant l’horaire du dîner, en avançant l’horaire du petit déjeuner et/ou en proposant une collation • privilégier les produits riches en énergie et/ou en protéines • adapter les menus aux goûts de la personne • adapter la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition • organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne • proposer les repas dans un environnement agréable • les potages peuvent être enrichis en ajoutant : du fromage râpé du lait en poudre ou des œufs

Le surpoids chez la personne âgée :

Chez la personne âgée, le surpoids est aussi problématique car responsable de maladies : obésité, diabète, hyperuricémie ou athérosclérose, entraînant des complications dont l’aggravation au cours des années réduit l’espérance de vie.

Souvent due à une diminution des activités physiques liées à des pathologies locomotrices (arthrose), à des handicaps sensitifs (visuels et auditifs) et à une régression psychomotrice

De plus, l’alimentation est souvent peu diversifiée et excessive  (produits sucrés, produits riches en lipides et en saccharose)

Conclusion :

Répondre aux besoins de la personne âgée est le moyen le plus accessible pour l’aider à bien vieillir. L’absence de réserves « mobilisables » du sujet âgé demande qu’il consomme régulièrement les nutriments nécessaires, et surtout qu’il maintienne le rythme des repas pour faciliter la digestion et réguler la glycémie.

Résumé

Depuis sa création par Joseph Novak (Professeur Emérite en Sciences, à l’université de Cornell, Etat de New York), s’inspirant des travaux de la psychologie cognitive de David Ausubel sur la distinction entre l’apprentissage routinier et l’apprentissage signifiant dans le processus de construction de la connaissance, la carte conceptuelle est largement utilisée surtout dans le domaine de l’enseignement des sciences. Cet article de synthèse présente la carte conceptuelle, l’état de la recherche scientifique concernant cet outil et documente le processus de sa réalisation en se basant sur le principe de sa construction ainsi que les différentes applications et logiciels permettant d’automatiser sa réalisation en décrivant son usage pédagogique dans les activités d’enseignement / apprentissage.

Mots clés / Carte conceptuelle- psychologie cognitive- enseignement- apprentissage

Summary

Since its creation by Joseph Novak (Professor Emeritus of Science, Cornell University, New York), inspired by the cognitive psychology of David Ausubel on the distinction between routine learning and meaningful learning in the process of knowledge construction, the concept map is widely used especially in the field of science education. This synthesis article presents the concept map, the state of scientific research concerning this tool and documents the process of its realization based on the principle of its construction as well as the different applications and software to automate its realization by describing its pedagogical use in teaching / learning activities.

Keywords / Concept map- cognitive psychology- teaching- learning

INTRODUCTION

Savoir apprendre est devenu une nécessité dans cette époque moderne où la mise à jour continue est une nécessité inéluctable pour tous. Ces dernières années sont répandus de nombreux outils de modélisation graphique des connaissances au niveau de plusieurs universités, souvent intégrables, toutes dans le but d’améliorer l’apprentissage et le rendre plus efficace, rapide et durable.

« La représentation des connaissances est une activité de modélisation d’un domaine de savoir. Elle vise à identifier et structurer les connaissances en une représentation schématique pour les rendre visibles, manipulables, compréhensibles, communicables » (Paquette, 2002).

La manière de représenter la connaissance dans les cartes conceptuelles, proche de celle par laquelle la connaissance est conservée et trouvée dans l’esprit humain, permet de la placer parmi les stratégies idéales pour l’apprentissage actif et significatif.

1. DEFINITION

Le terme carte conceptuelle ou « concept mapping » a été proposé par Novak au début des années 1980 pour désigner une structure strictement hiérarchique des concepts allant des plus généraux au plus spécifiques et s’appuyant sur un principe d’inclusion de classe.

« Les cartes conceptuelles sont des outils pour l’organisation et la représentation des connaissances, elles comportent des concepts généralement notés dans un certain nombre de modèles de cases ou de cercles, et des relations entre les concepts, qui sont indiquées au moyen de lignes. Des notes sur ces lignes précisent la relation entre deux concepts.

Nous définissons un concept comme une régularité perçue dans des évènements ou des objets, ou comme l’archive d’évènements ou d’objets, désignés par une étiquette. Cette étiquette pour la plupart des concepts, est un mot.

Les propositions sont des énoncés sur certains objets ou évènements de l’univers, qui adviennent naturellement ou qui sont construits. Les propositions contiennent deux concepts, ou plus, reliés par d’autres mots pour former un énoncé significatif. Quelques fois, ces énoncés sont appelés unités sémantiques, ou unité de signification » (NOVAK, 1978).

Les cartes conceptuelles sont caractérisées par la hiérarchisation des concepts « les concepts sont représentés de façon hiérarchique avec les concepts les plus inclusifs et les plus généraux en haut de la carte et les concepts les plus spécifiques disposés hiérarchiquement en dessous », ainsi, les cartes conceptuelles se lisent de haut en bas.

Ensuite il peut exister des liens croisés « ce sont des relations ou des liens entre des concepts dans différents segments ou domaines de la carte conceptuelle. Les liens croisés nous aident à voir comment un concept, dans un domaine de connaissance représenté sur la carte, est lié à un concept d’un autre domaine montré sur la carte » (Novak,2008)

Fig 01 :   La  carte conceptuelle selon Novak  repéré et adapté du site Cmap Tools, Source : http://cmap.ihmc.us/docs/concept-map)

2.     COMPOSANTES D’UNE CARTE CONCEPTUELLE

• Le concept

Dans une perspective cognitiviste, un concept désigne une unité cognitive, liée en mémoire à un mot ou à une expression qui constitue en quelques sortes le support et sous laquelle peuvent être représentée une classe d’objets, d’évènement, de relations, etc…qui possède des éléments ou des propriétés en commun. Certains concepts sont concrets (table, livre), d’autres abstraits (estime de soi, motivation). Un concept peut donc se traduire par un mot (empathie, deuil), par deux mots (rôle maternel, soutien social) ou par une locution (comportements de prévention de la santé).

• La proposition

« La proposition correspond au plus court énoncé auquel peut être attribué une valeur de vérité et se manifeste sous la forme de relations entre des concepts ou des relations entre un concept et une propriété » (A, Penner, Clarke-Stewart , & Roy, 2003).

Toutefois, la notion « proposition » ne dépend pas uniquement au domaine de la cartographie conceptuelle ; elle est employée aussi en grammaire, en informatique ainsi qu’en psychologie cognitive. Dans le domaine de la cartographie conceptuelle, la proposition est une unité sémantique généralement composée d’une triade concept-relation-concept. La relation est présentée par un mot concis qui est généralement un verbe comme : provoque, inclut, nécessite…

• Autres composantes d’une carte conceptuelle

En plus des composantes fondamentales, la carte conceptuelle peut contenir :

• Une question centrale : permet de créer la carte conceptuelle, elle guide et aide à maintenir le cap au sein de la structure hiérarchique, elle doit être placée tout en haut de la carte et servir de point de référence.
• Des liens transversaux : Ce sont des relations entre des concepts situés dans différentes régions de la carte. Les liens croisés aident à voir comment certains domaines de connaissances représentés dans la carte sont reliés les uns aux autres.
• Des exemples : avec une forme géométrique différente de celle des concepts.
• Un embranchement : deux tracés de lignes ou plus qui proviennent d’un même concept.

• FONDEMENTS THEORIQUES

Nous devons la création des cartes conceptuelles en 1972 à Donald Joseph Novak (chercheur américain), qui l’avait conçue pour trier et traiter une quantité des données contenues dans des centaines d’entretiens de recherches ainsi que pour clarifier et structurer ses idées. Novak s’est appuyé sur les théories cognitives et plus précisément sur les travaux de David Ausubel sur la psychologie de l’apprentissage.

Au début des années soixante, Ausubel, ce spécialiste de la psychologie cognitive, disciple de Piaget s’est notamment intéressé à l’opposition entre l’apprentissage signifiant et l’apprentissage machinal « par cœur » ou Rote learning (Ausubel, 1968). D’un côté, l’apprentissage est dit signifiant lorsque de nouvelles connaissances sont intégrées à la structure cognitive et que ces nouvelles connaissances permettent de préciser la signification des concepts existants ou de connaitre de nouvelles relations entre les concepts déjà existants. D’un autre côté, l’apprentissage est dit machinal lorsqu’il correspond à une simple mémorisation d’informations sans en comprendre le sens ou sans les relier à d’autres informations déjà emmagasinées dans la mémoire. Selon Novak et Gowin (1984), la cartographie conceptuelle est un dispositif pédagogique bien adapté à l’apprentissage signifiant, parce qu’elle sollicite naturellement les mécanismes d’apprentissage propositionnel et d’organisation hiérarchique des connaissances qui construisent la carte.

4.     PRINCIPE

Le principe de la carte conceptuelle repose sur le fait que l’esprit organise et stocke les informations d’une manière ordonnée. Ainsi lors d’une séquence d’apprentissage, les nouvelles informations sur un concept sont déposées dans un cadre existant déjà chez l’apprenant. Celui- ci est stocké sous forme de schéma contenant déjà des informations spécifiques sur ce concept. Ainsi quand la connaissance préalable est récupérée, ce schéma existant fournit le cadre sur lequel peuvent s’attacher alors ces nouvelles connaissances.

Les cartes conceptuelles sont construites de manière à refléter l’organisation du système de mémoire déclarative. Elles facilitent la prise de décision, la résolution de problèmes et l’apprentissage des situations complexes pour les personnes qui créent des cartes conceptuelles mais aussi pour celles qui les utilisent.

5. ÉTAT DES RECHERCHES SUR L’UTILISATION LES CARTES CONCEPTUELLES EN SCIENCES DE LA SANTÉ

Plusieurs universités ont développé des recherches sur l’utilisation pédagogique des cartes conceptuelles dans plusieurs domaines ; en littérature, en linguistique, en écologie, en psychologie, en chimie, en sciences naturelles et même dans le contexte de la formation à distance indiquant que les cartes conceptuelles sont utilisées comme stratégie d’apprentissage fondée sur le texte et également intégrée à d’autres activités d’apprentissage comme les travaux pratiques, les cours magistraux et les travaux collaboratifs.

En sciences de la santé, certains auteurs décrivent l’intérêt des cartes conceptuelles pour aider les étudiants à planifier des soins infirmiers. Dans ce cas, il est proposé aux étudiants infirmiers d’élaborer des cartes conceptuelles à partir d’un cas clinique complexe ; les informations importantes sont identifiées puis hiérarchisées et mise en lien explicitement par les étudiants. Pour ces auteurs, cette technique développe chez les apprenants leurs capacités métacognitives, donne du sens à leur apprentissage et les entraine à développer une vision plus globale des patients dont ils s’occupent (Baugh N, Mellot K, 1998).

En France, l’équipe pédagogique de l’IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers) de Laon ont mené une expérience en 2003, avec 63 étudiants de différentes spécialités en soins infirmiers utilisant la méthode Apprentissage Par Problème, enrichie par l’utilisation des cartes conceptuelles. L’objectif de l’étude était centré sur mieux connaître le rôle de l’’infirmier dans une équipe pluridisciplinaire par l’ouverture technologique et l’utilisation des nouvelles techniques de l’information et de la communication. L’expérience a permis aux étudiants de travailler la résolution de problème tout en développant les capacités de communication, de synthèse et d’analyse grâce à l’utilisation des cartes conceptuelles (Rufin, 2004).

De leurs côtés, les médecins et professeurs en sciences de l’éducation, Marchand et d’Ivernois ont publié en 2004, dans le quatrième numéro de la revue « pédagogie médicale », les résultats de différentes études sur l’utilisation des cartes conceptuelles dans le domaine de la formation médicale et paramédicale ; ils décrivent par lesquelles, trois utilisations principales de la carte conceptuelle. Premièrement, comme une aide à l’apprentissage dans le contexte d’une construction par l’étudiant individuellement ou en groupe, favorisant ainsi un apprentissage signifiant, la résolution de problème et la mémorisation par la mise en réseau des connaissances. Elle sert aussi à l’enseignant comme aide à la planification de l’enseignement et à la conception de design pédagogique. Elle peut aussi servir comme stratégie d’évaluation des apprentissages, à différents moments en fonction des intentions évaluatives (Marchand ꝸ d’Ivernois, 2004).

En 2008, dans le premier numéro de la revue « Education du patient- enjeux de santé » une autre recherche publiée et effectuée en Suisse par une équipe interdisciplinaire présidée par Jean Pierre Michaud. Cette expérience réalisée visait à proposer la carte conceptuelle comme nouvelle technique éducative qui aide à l’apprentissage des patients lors d’un programme d’éducation pour la santé ; cette technique a été élaborée pour une équipe interdisciplinaire en présence de 05 patients diabétiques, l’objectif pédagogique visé pour les patients, était de comprendre et s’expliquer ce qui se passerait dans leurs corps si le sucre dans le sang restait chroniquement élevé. Les cartes ont été construites à l’ordinateur pendant l’interaction avec les patients et les résultats ont indiqué que cet outil interactif a favorisé le niveau d’attention et de participation des patients et des confrontations de points de vue et des négociations de sens ont pu être observées (Michaud, Marchand, Pignat , & Runis, 2008).

Au Canada, une équipe de chercheurs à l’université de Montréal, présidée par Annie Rochette, a réalisé en 2008, une étude descriptive de l’utilisation des cartes conceptuelles comme stratégie pédagogique en sciences de la santé, avec un échantillon de 55 enseignants dans ce domaine ; les objectifs de cette étude exploratoire étaient de documenter les pratiques de l’utilisation des cartes conceptuelles dans le quotidien des professeurs en sciences de la santé et identifier les conditions perçues comme favorisant ou nuisant à leur utilisation ; les résultats indiquent que plus de trois quart des répondants rapportent utiliser les cartes conceptuelles dans plusieurs formes et situations d’apprentissage. L’apprentissage signifiant est identifié comme avantage important dans cette utilisation alors que le temps supplémentaire requis est perçu comme un des obstacles surmontables pour les chercheurs (Rochette, et al., 2010)

De leurs côtés, Pudelko et al, dans les résultats d’une analyse critique sur l’utilisation des cartes conceptuelles dans les sciences de la santé, publiée en 2012, ont souligné que malgré l’abondance des recherches réalisées dans ce domaine et qui ont évalué positivement l’apport des cartes conceptuelles à l’apprentissage ; la carte conceptuelle est utilisée pour une variété d’objectifs pédagogiques allant de la compréhension des textes jusqu’au développement de la pensée critique ou l’autorégulation des processus d’apprentissage. Mais l’atteinte de ces objectifs est rarement analysée et peu d’attention est accordée aux conditions nécessaires pour réaliser un alignement pédagogique satisfaisant garantissant une cohérence entre les activités d’apprentissage avec la carte conceptuelle, les objectifs visés et les stratégies d’évaluation dans une situation d’apprentissage donné (B, Young , Lamarre, & Charlin , 2012).

Dans le contexte algérien, nous avons réalisé une recherche en 2019, auprès de 11 professeur d’enseignement paramédical et 33 étudiants en formation paramédicale initiale ; l’objectif de cette étude exploratoire était de vérifier l’adaptabilité de cet outil techno-pédagogique à l’apprentissage des étudiants en formation paramédicale initiale. Les résultats ont montré que la carte conceptuelle pourra réaliser un apprentissage signifiant en arrimant tous les principes qui la composent selon l’approche cognitive, mais les connaissances ciblées par cet outil dans la formation paramédicale sont déclaratives ou conditionnelles.

    6. RÉALISATION D’UNE CARTE  CONCEPTUELLE

6.1 Modalités de réalisation

Les cartes conceptuelles peuvent prendre plusieurs formes dans leurs structures, selon le type de raisonnement, la profondeur et la complexité du sujet traité. « La richesse d’une carte conceptuelle est ainsi considérée représenter la richesse des structures cognitives et de la compréhension conceptuelle d’un individu, indiqué par le nombre de concepts (nœuds) et le nombre de liens entre eux » (Hay & Kinchin, 2008).

*  Structure en arbre hiérarchique

Est particulièrement appropriée pour représenter des ensembles de connaissances structurés selon une hiérarchie d’inclusion de classes, tels que des classifications.

Fig 02: Carte conceptuelle en structure hiérarchique réalisée par F. Boukobza et repris par R. Bachelet

Source : http://rb.ec-lille.fr/l/CarteConceptuelle/cours-cartes_conceptuelles.pdf (cours sur les cartes conceptuelle)

*  Structure en étoile

La carte contient un concept central à partir duquel se ramifient les autres connaissances de façon non hiérarchisée (il n’existe pas de rapport entre les sous concepts).

*  Structure en chaine

Les liens montrent une relation causale entre les concepts, actions, etc…

* Structure en réseaux

Les liens tiennent une place prédominante ; les réseaux comprenant plusieurs liens entre les idées indiquent une compréhension plus approfondie des concepts.

Fig 03 : Différents types de cartes conceptuelles (Hay & Kinchin, 2008)

6.2 Etapes de Réalisation

• Déterminer la question focale à laquelle doit répondre la carte
• Identifier et recenser d’abord les concepts clefs les plus généraux, associés à la question de départ. Ensuite, établir la liste des concepts les plus spécifiques (sous concepts).
• Regrouper  et  hiérarchiser  les     concepts selon l’organisation naturelle de ceux-ci (classement-hiérarchisation).
• Connecter les différents concepts par des liens pour former des propositions.

• Nommer les liens par des étiquettes.
• Ajouter des couleurs, des formes et des ressources si besoin (images, liens URL..)
• Réviser la carte conceptuelle.

6.3 Outils de réalisation

L’outil principal nécessaire pour l’élaboration de la carte conceptuelle est notre cerveau, qui réfléchit, crée et organise les idées. Cette réflexion est par la suite menée sur une feuille de papier ou sur le tableau blanc en classe à l’aide de crayons et stylos. Toutefois, on peut automatiser ce processus en utilisant des logiciels qui possèdent des avantages les rendant complémentaires aux cartes à la main.

La création d’une carte conceptuelle via un logiciel nous permet d’améliorer la forme de celle- ci et de bénéficier des différentes fonctionnalités :

• La conservation dans le temps qui permet à l’enseignant de réutiliser la carte.
• Une meilleure lisibilité des données.
• La modification de tout ou d’une partie de la carte conceptuelle sans devoir la redessiner.
• L’insertion de commentaires, de sous cartes, de couleurs, d’images, de tableaux, de vidéos, de sons et surtout de liens hypertextes, qui permettent d’ouvrir n’importe quelle page web, ouvrant ainsi la carte au savoir mondial.
• La mise en évidence des connexions entre les idées au moyen des flèches.

Il existe actuellement plus de 200 logiciels de cartographie conceptuelle et mentale sur le net ; certains sont payants, d’autres sont gratuits. Certains peuvent s’utiliser à distance en mode collaboratif. Autres, sont dotés d’une technique de guidage représentationnel. En revanche, les logiciels d’édition de texte come Microsoft Word ou de présentation comme le Power point offrent aussi des outils de dessin (formes et flèches) qui peuvent aussi servir pour créer des cartes conceptuelles. Nous présentons quelques logiciels :

* Le logiciel « Cmap Tools »

Il s’agit d’une application informatisée gratuite développé par l’inventeur de la carte conceptuelle Joseph Novak et son équipe au niveau de Institute for Human and Machine Cognition (IHMC), disponible sur http://cmap.ihmc.us. Ce logiciel facilite la création des cartes conceptuelles en faisant glisser des nœuds aux points désirés et de les relier avec des lignes ou des flèches. Les nœuds sont étiquetés (et colorés, si on le souhaite) et peuvent contenir un nombre indéfini de liens vers des ressources internet. La carte conceptuelle peut être sauvegardée localement (sur l’ordinateur) ou sur un serveur d’IHMC, ce qui permet de travailler sur la carte conceptuelle à partir de n’importe quel endroit ou de collaborer à la carte conceptuelle avec d’autres personnes. La carte conceptuelle peut être visualisée à l’aide du logiciel Cmaptools, ou exportée sur une page web ou comme image PDF. Apprendre à créer une carte conceptuelle à l’aide de Cmap Tools ne prend que quelques minutes, ce qui permettra ainsi aux étudiants de réutiliser facilement ce logiciel dans leurs stratégies d’apprentissage (voir fig 01).

* Le logiciel Inspiration

« Inspiration » est un logiciel qui a la particularité de proposer trois modes de travail : mode schéma conceptuel, mode carte mentale et mode plan qui reprend les principes d’un logiciel de traitement de texte (Mongin & Broeck, 2019). Il permet de créer et d’afficher un réseau de concepts sous forme graphique ou textuelle qui aide à apprendre, à comprendre, à intégrer des nouvelles connaissances et concepts, ainsi qu’à noter, développer, planifier des travaux ou des projets, organiser et partager des idées et des informations. Il offre aussi une bibliothèque de 3000 illustrations et plus de 150 modèles d’activités facilement adaptables à de nombreux cours, ce qui évitera de nombreuses recherches sur internet. Inspiration créé automatiquement un plan correspondant avec les notions figurants dans le schéma ou la carte et permet la gestion de ces cartes en ligne ainsi que le partage et la collaboration avec une classe. Beaucoup d’autres avantages sont présents dans ce logiciel comme la facilité d’insertion d’images ou de liens hypertextes venant de l’’extérieur ainsi que l’exportation des schémas en documents Word ou en page web avec la possibilité d’utiliser la rubrique d’aide pour ces différentes actions (voir fig.04).

Fig 04 : Ecran du logiciel Inspiration montrant les différentes fonctions

Source :https://encrypted–tbn0.gstatic.com/image=tbn%3AANd9GcT3gwpor2xWF3cjAWbus4QNCjo4gjWJxsW4Ww&usqp=CAU

Le téléchargement du logiciel sur www.inspiration.com est gratuit, mais l’achat d’une licence est exigé pour bénéficier de toutes les fonctionnalités du logiciel à long terme.

* Le logiciel MOT

Le logiciel MOT (modélisation par objets typés) est un outil de représentation graphique créé par Gilbert Paquette en collaboration avec les chercheurs du centre de recherche LICEF à l’université de Montréal. Il permet de créer avec aisance des graphes représentant des divers types de connaissances et de liens, faisant ressortir la nature et la structure du contenu. Il n’est toutefois utilisable que sur le système d’exploitation Windows.

En appliquant les règles de présentation imposées par le logiciel, le concepteur peut créer aisément les objets et les liens fléchés, de les déplacer, de modifier leurs étiquettes ainsi que leurs apparences, d’inverser la direction des liens, de typer les objets en utilisant différentes formes graphiques pour distinguer 05 types de connaissance : concept, décision, principe, procédure, fait, et 06 types de liens : (c) composition, (R) régulation, spécialisation, (P) précédence, (I/P) intrant/produit et instanciation. Téléchargeable gratuitement http://www.licef.ca/

Fig 05 : Exemple d’un modèle conçu avec le logiciel MOT

Le choix du logiciel le plus susceptible de favoriser l’apprentissage revient au formateur qui doit tenir compte à la fois du but de l’apprentissage et des caractéristiques des apprenants.

7. UTILISATION PÉDAGOGIQUE DES CARTES CONCEPTUELLES EN SCIENCES DE LA SANTÉ

Les cartes conceptuelles peuvent répondre à des usages multiples en enseignement supérieur et en sciences de la santé plus particulièrement. Elles sont utilisées comme aide à l’apprentissage, aide à la planification et comme outil d’évaluation (d’Ivernois, 2004).

7.1 Une aide à l’apprentissage

Dans le contexte d’une construction par l’étudiant, individuellement ou en groupe, la construction de la carte conceptuelle permet de :

– Clarifier les connaissances, mettre en relief les idées essentielles, schématiser et hiérarchiser les savoirs.

• Susciter la motivation à apprendre par le doute qu’elle crée chez l’apprenant au moment de son élaboration.

– Favoriser l’intégration et la mémorisation des concepts par le regroupement des informations en réseau, ce qui rend les connaissances plus accessibles quand on veut les utiliser.

– Provoquer de nombreux apprentissages par la dynamique de groupe issu d’un échange de connaissance lors d’une construction en groupe d’une carte conceptuelle.

– Organiser les connaissances sur un cas dans une démarche d’Apprentissage Par Problème et générer les hypothèses explicatives (voir fig 06).

– Donner un Feed Back explicite écrit aux étudiants qui ont réalisé une carte conceptuelle individuellement à l’issu de leurs temps de travail personnel.

– Développer les capacités Métacognitifs en aidant l’apprenant à prendre conscience de ses propres représentations du domaine de connaissance, de ses stratégies d’apprentissage et il peut ainsi identifier sa manière privilégiée d’apprendre et éventuellement la corriger si elle s’avère peu performante

Fig 06 : carte conceptuelle résumant la méthode d’analyse d’une situation professionnelle

Réalisée par Mme. K.BOUMEHADOU -INFSPM Alger

7.2 Une aide à la planification

Les cartes conceptuelles peuvent être également utilisées par l’enseignant pour :

– Construire un programme d’enseignement en faisant apparaitre les concepts principaux à enseigner ; la carte conceptuelle incite l’enseignant à sélectionner les informations essentielles, à les structurer et par conséquent à organiser la manière dont elles doivent être transmises, ce qui favorise un apprentissage structuré par les apprenants.

– Constitue un support pour aider les enseignants à sélectionner des objectifs d’apprentissage pertinents à partir d’un problème à traiter ou de compétence à développer.

7.3 Un outil d’évaluation

L’utilisation des cartes conceptuelles comme outil d’évaluation repose sur l’idée que la construction de celles-ci permet d’obtenir une représentation fiable de la structure cognitive d’un individu dans un domaine de connaissance déterminé.

* Dans le cadre d’une évaluation diagnostique

La carte conceptuelle permet d’orienter la définition des objectifs d’apprentissage pertinents en favorisant la visualisation des connaissances préalables des apprenants ainsi que leurs incompréhensions et leurs lacunes et des erreurs. Dans ce cas, le travail de l’enseignant débutera par la déconstruction de ces liens inexacts avant même de procéder à l’introduction de nouveaux matériaux.

* Dans le cadre d’une évaluation formative

Au cours de la formation, l’enseignant peut à travers les cartes conceptuelles :

– Poser le diagnostic sur la compréhension des étudiants.

– Ajouter des concepts supplémentaires en fonction de la participation des étudiants et les réponses aux questions d’évaluation.

– Ajuster le programme aux besoins des apprenants et de guider ceux-ci dans leur apprentissage.

* Dans le cadre d’une évaluation sommative

Des méthodes de codage ont été instaurées par les chercheurs permettant de déterminer un indice de complexité donnant lieu à un traitement statistique permettant d’observer l’évolution d’un étudiant ou d’un groupe classe dans leur développement des savoirs (Delorme, 2004).

Les cartes produites par les apprenants peuvent aussi être évaluées à l’aide des grilles de notation proposées par Novak et Gowin (1984) incluant 03 critères : la validité, l’exactitude du contenu des connaissances représentées dans la carte et le degré de complexité (Novak & Canas, 2008) ; ces critères d’analyses proposés par les chercheurs se basent sur les théories d’apprentissage issues de la psychologie cognitive. Les cartes peuvent aussi être comparées à des cartes dites « expertes » élaborées par l’enseignant.

La conception des cartes ainsi que leurs contenus seront influencés par les objectifs d’utilisation visés. Ainsi, pour obtenir un portrait clair de l’utilisation de la carte conceptuelle dans un contexte donné, les objectifs d’utilisation et les raisons justifiant le choix d’utiliser la carte conceptuelle sont des informations essentielles. Par exemple, les cartes conceptuelles peuvent être utilisées pour l’étude de cas ou bien pour permettre la synthèse des connaissances dans un domaine précis, ou encore pour évaluer les apprentissages.

Les cartes conceptuelles peuvent être utilisées soit uniquement par l’enseignant pour organiser le contenu de son cours, soit uniquement par l’étudiant ou à la fois par les étudiants et les enseignants dans un même cours.

CONCLUSION

Enfin, la carte conceptuelle constitue un outil pédagogique qui, au premier abord peut avoir l’air d’un simple arrangement de mots en hiérarchie, mais quand on prend soins de comprendre ses fondements et de l’utiliser adéquatement, on commence à voir qu’une bonne carte conceptuelle est d’abord simple mais aussi élégamment complexe avec des significations profonde

 

Bibliographie

1. Clouzot, O., & Bloch, A. (2001). Apprendre autrement (éd. 2 éd). Paris: Editions d’organisation.

2. Delorme. (2004). Evaluer l’apprenant à l’aide des cartes conceptuelles. Belgique: Deboeck.

3. d’Ivernois, C. M. (2004, Novembre). Les cartes conceptuelles dans les formations en santé.

pédagogie médicale, 5(4), pp. 230-240.

4. Hay, D., & Kinchin, I. M. (2008, 1 1). Using concept mapping to measure learning quality.

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5. Larue, C. (2005). Les stratégies d’apprentissage des étudianrts dans un cours de soins infirmiers utilisant l’apprentissage par problème. Montréal: Université de Montréal.

6. Michaud, J.-P., Marchand, C., Pignat , I.-B., & Runis, J. (2008, Septembre). Elaboration d’une carte conceptuelle en éducation thérapeutique avec un groupe de patients diabétiques : intérêts pédagogiques. Revue Education du patient et Enjeux de Santé, 26(1), p. 6.

7. Mongin, P., & Broeck, F. D. (2019). Enseigner autrement avec le Mind Mapping – Cartes mentales et conceptuelles (éd. 2 ). Malakoff, France: Dunod.

8. Novak, J., & Canas, J. A. (2008, Janvier 22). Les cartes conceptuelles – Théorie, Construction et usage. (S. Racine.Ph.D, Trad.) Pensacola, Institute for Human and Machine Cognition IHMC, Florida: Institut de développement de l’Entrepreneur et l’Entreprise Synergique IDEES.

9. Parmentier, J.-F., & Vicens, Q. (2019). Enseigner dans le supérieur-Méthodolgie et pédagogies actives (éd. 1). Malakoff, France: Dunod.

10. Perraudeau, M. (2006). Les stratégies d’apprentissage- Comment accompagner les élèves dans l’approppriation des savoirs. Paris, France: Armand Colin.

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13 smaptools. (s.d.). Récupéré sur http://cmapp.ihmc.us/docs/concept-map

DEFINITIONS

La gériatrie est une branche de la médecine destinée aux maladies qui touchent spécifiquement la personne âgée. C’est l’approche globale de ces pathologies multiples  afin d’apporter des soins efficaces qui améliorent et allègent  leur retentissement  sur la qualité de vie. Suivre les indicateurs de suivi de santé pour détecter précocement toute anomalie                                                                                                                                                                 

La gérontologie est l’étude du processus de vieillissement, de ses causes et de ses conséquences, analyse dans la globalité le phénomène du vieillissement. Son champ d’application est très large touchant l’architecture, la démographie, les moyens de la mobilité, l’économie, l’environnement, la sociologie et la psychologie. L’integration de toutes ces données pour comprendre les spécificités   afin d’assurer  la bienveillance,  accompagner le cheminent du vieillissement et concourir pour le confort dans la vie.   

La gériatrie et la gérontologie sont indissociables et complémentaires, l’objectif principal est de : bien-vieillir, en bonne santé et dans un meilleur confort.

• La géronto-technologie est la science consacrée à l’utilisation des moyens et des outils  de la technologie au service de la santé, de la mobilité et de la communication pour soutenir, améliorer et accompagner le quotidien de la personne âgée : les portes clés connectés, la canne intelligente, les écrans intelligents et les télécommandes connectées recouvrent   des dispositifs de stimulation                                                                          la robotique,
•  aides techniques à la motricité, les technologies d’interface, les outils de communication et la domotique.
• Si elles ont en commun d’améliorer les conditions de vie des personnes dépendantes et de faciliter les pratiques professionnelles ou informelles des aidants,
• il s’agit de réponses à des besoins très divers qui vont de l’isolement social aux troubles de la cognition et de la motricité, en passant par les problèmes de mobilité et d’angoisse des personnes âgées.
• Ce n’est qu’à partir de la fin des années 1990 que ce sous-secteur des gérontotechnologies a commencé à se structurer en tant que tel.

 DEFINITION DE LA PERSONNE AGEE    

L’âge définit la personne, s’associant au déclin fonctionnel progressif, à la vulnérabilité et l’accélération de la  dégradation physique. Une notion a été introduite pour stratifier la personne âgée en :   young old » (60-74 ans), les « old old » (75-84 ans) et les « oldest old »  (85 ans et plus).                                                                                                                                               Les chercheurs s’accordent   sur l’âge de plus de 75 ans qui  est considéré comme un tournant dans l’évolution de l’être humain :l’état de la santé se dégrade durablement, les vulnérabilités apparaissent, la vie sociale est  moins intense et l’isolement  ainsi que le retrait s’observent L’OMS propose une définition de la personne âgée à partir de 60 ans, avec des intervalles suivants : 60 – 75 ans, 75-85 ans, 85-95 ans , 95 et plus.                                                                 

En Algérie, l’âge de 65 ans définit la personne âgée pour pouvoir bénéficier des aides sociales 

Actuellement, il serait préférable de ne pas utiliser le terme de « vieux » ou « vieillard »   mais les appellations de « sénior » ou « âgé » seraient plus appropriés.                                                                                                                    Toute personne ayant dépassé l’âge de 65 ans ne peut pas  être considéré comme fragile ou vulnérable, nombreuses sont celles qui  gardent la bonne santé, la perspicacité, la clairvoyance ;  de ce fait uniquement une frange de cette catégorie présente des difficultés liées au vieillissement  et necessite une attention particulière                                                                                                                                                       

LA NOTION D’AGISME                                                                                                                                      

La notion d’âgisme a fait son apparition vers les années 60 du siècle dernier et reprise par la suite par l’QMS en 2021. L’âgisme se définit par la «  discrimination fondée sur l’âge d’une personne ». L’âgisme apparaît lorsque l’âge est utilisé pour catégoriser et diviser les personnes d’une façon qui entraîne des préjudices, des désavantages ou des injustices, ou  une érosion de la solidarité entre les générations. Régulièrement des campagnes de sensibilisation sont menées pour attirer l’attention sur cette discrimination.

LES METIERS EN RELATION AVEC LE VIEILLISSEMENT                                                                                 

De nombreux intervenants agissent en synergie pour la prise en charge de la personne âgée, ils sont nombreux, mais indispensables pour améliorer son quotidien :                                                 

1.Le gériatre médecin formé pour assurer le diagnostic, le traitements et le suivi de la personne âgée.                                                                                                                                                     2.L’infirmier assure les soins primaires, surveille les constantes , apprécie l’évolution                                                                                                                                                                     3.L’aidant   accompagne la personne âgée dans tous les domaines de la vie quotidienne : hygiène corporelle , repassage, préparation de la nourriture, lecture.                                                                                                                                                                    4.L’auxiliaire de vie assure les courses le paiement des redevances gestion des déplacements    5.L’assistante sociale évalue la situation et  informe sur les droits de la personne âgée                        6. L’animateur crée une atmosphère au sein d’un groupe de personnes âgées pour favoriser la communication et lutter contre l’isolement 

LA NOTION DE « ZONES BLEUES »                                                                                                                 

Des questionnements sont soulevés par les démographes sur les causes de la longévité observées dans les populations. Il a été constaté que des  régions du monde se démarquent connues par la longévité de leurs habitants. Cinq zones bleues ont été identifiées : la province sarde de Nuoro, l’île grecque d’Ikaria, l’île japonaise d’Okinawa, la péninsule de Nicoya au Costa Rica et Loma Linda en Californie. Les secrets de cette longévité sont : une activité physique régulière, un régime alimentaire à base de produits locaux et des liens intergénérationnels solides. Des études plus élargies devront être menées pour renforcer ces constations ou individualisées d’autres facteurs. tout ceux-ci pour le bien-être de nos séniors.

PERSPECTIVES                                                                                                                                                     

De nouveaux concepts sont introduits : bien vieillir, vieillir en santé, vieillissement réussi.              Ils se réfèrent à une personne âgée préservant ses capacités mentales et physiques, autonome et est socialement actif. Actuellement, Les travaux de recherches s’orientent vers la compréhension des causes permettant la longévité et la préservation de la bonne santé.   

Une bonne santé permet de mieux vivre les années gagnées en espérance de vie .                          Les possibilités offertes par l’augmentation de la longévité dépendent fortement d’un vieillissement en bonne santé. Les personnes qui vivent ces années supplémentaires en bonne santé et qui continuent à jouer un rôle actif et à faire partie intégrante de leur famille et de leur communauté renforcent la société. En revanche, si ces années supplémentaires sont marquées par une mauvaise santé, l’isolement social ou la dépendance aux soins, les conséquences pour les personnes âgées et pour la société seront bien plus négatives. Au total, gagné en espérance de vie est un bon indicateur de santé mais avoir une bonne santé c’est mieux.                                                                                                                                                                                

L’OMS a lancé la décade 2020-2023 dite decade of healthy ageing  c’est-à-dire décennie pour le vieillissement  en bonne santé. Un programme a été établi . Le programme SIPA  (soins integrés aux personnes âgées). Il est basé sur l’évaluation des capacités intrinsèques, définies comme étant l’ensemble des capacités physiques et mentales d’un individu, et les capacités fonctionnelles aui se définissent par  l’association et l’interaction des capacités intrinsèques avec l’environnement dans lequel vit une personne.                                                                  

Résume

   la  lombalgie ou mal de  dos ou encore  la lombosciatique sont des   affections  très fréquente dont la principale étiologie est  l’hernie discale .   c’est    un véritable  problème de santé publique.

   Sa prise en charge est axée sur le  traitement médical , la  rééducation, et l’ hygiène  de vie . Le traitement chirurgical  est indiqué   en cas de sciatique rebelle au traitement médical, ou    déficitaire    ou  en cas d’installation d’un syndrome de la queue de cheval.  

 mots clés :   Hernie Discale, Lombosciatique, Queue De Cheval , Scanner Lombosacré

   I/   INTRODUCTION – DEFINITION 

      La névralgie dite sciatique se définit comme une douleur ressentie dans le territoire sensitif du nerf sciatique. C’est une affection fréquente dont la principale étiologie est l’hernie discale définissant ainsi la sciatique commune, s’opposant aux sciatiques symptomatiques qui sont rares.

    La hernie discale est définit comme une saillie que fait un disque intervertébral dans le canal rachidien. (1 )

II/ INTERET DE LA QUESTION 

 -pathologie très fréquente

– handicaps la qualité de vie  des patients

-causé  par l’effort de soulèvement, le traumatisme direct et  l’effort violent                             

– le traitement chirurgical de la hernie discale lombaire n’est  pas toujours indiqué mais il est largement répandu   

III/ RAPPEL ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIQUE   (2 , 3)

    Le disque  intervertébral est  situé entre les corps de vertèbres. son  rôle   consiste essentiellement en une fonction d’amortisseur et de transmission des pressions à chaque mouvement de la colonne

vertébrale et surtout lors d’un effort important

     Il est avasculaire  à l’état normal et se compose de deux parties :

                – Le noyau central ou nucleus pulposus Situé au centre du disque 

               – L’anneau fibreux ou annulus fibrosus : C’est une structure fibreuse lamellaire blanchâtre, ferme et élastique

       1.La dégénérescence discale :

   le  vieillissement disco-vertébral conduit a la  détérioration discale .Le nucleus se déshydrate  , il devient fibreux et se délimite de plus en plus de l’annulus et le taux de collagène augmente. A partir du  nucleus, plus tardivement, vont se former des fissures radiales dont l’apparition semble coïncider avec les manifestations cliniques.  

   Les facteurs favorisants la dégénérescence discale sont :

• Les traumatismes importants.

• La surcharge pondérale qui agit probablement en modifiant la statique vertébrale.

• L’inégalité des membres inférieurs.

• Les anomalies de la courbure lombaire: la scoliose, et l’hyperlordose.

• Les anomalies structurales: la lombalisation de S1 et la sacralisation de L5.

• L’augmentation de la taille des apophyses transverses de L5.

• L’asymétrie des facettes articulaires.

• La spondylolyse et le spondylolisthésis.

   2. La hernie discale :

    Sur un disque vertébral dégénéré, la flexion-extension contrariée va comprimer le nucleus plus résistant qui tend à s’énucléer, le plus souvent vers l’arrière où le disque est moins épais et moins résistant.

                                 Figure 1  : Migration du nucleus pulposus en sous ligamentaire   

      Dans un premier stade, de durée plus ou moins longue, le nucleus refoulé va distendre l’anneau fibreux et repousser le ligament vertébral commun postérieur: c’est le stade de distension discale, qui s’exprime cliniquement par une lombalgie pure ou lombo-sacralgie.

    Dans un deuxième stade, la distension par le nucleus de ce qui reste de l’anneau fibreux et du ligament vertébral commun postérieur va produire un bombement postérieur, souvent reporté sur les parties latérales de ce ligament : c’est le stade de protrusion discale. Le conflit disco radiculaire est alors déclenché. 

       Dans un troisième stade, l’anneau fibreux va céder, le séquestre fibrocartilagineux et une partie du nucleus vont être énuclées et venir faire hernie en se logeant en avant du ligament vertébral commun postérieur: c’est la séquestration discale. La hernie devient irréductible.

    A ce stade comme au stade suivant, le conflit disco radiculaire peut être très aigu: c’est la sciatique hyperalgique. De même, l’ischémie radiculaire par compression peut survenir et entraîner alors un déficit moteur : c’est la forme paralysante.

       Dans le quatrième stade, le ligament vertébral commun postérieur peut lui-même être perforé et le séquestre s’extériorise: c’est le stade d’exclusion discale, dont la symptomatologie et l’évolution varient en fonction du volume du séquestre.

           3. La physiopathologie de la sciatique :

     Concernant l’histoire naturelle de la Hernie Discale , l’analyse morphologique de la hernie indique que les hernies volumineuses et migrées tendent à se résorber spontanément plus souvent que les protrusions ou les petites hernies. Les changements du volume herniaire s’observent habituellement après six mois et correspondant généralement à une évolution clinique favorable. Des cytokines pro inflammatoires secrétées par les macrophages et les cellules endothéliales du tissu de granulation stimulent la production de collagénase et de stromélysine favorisant ainsi le processus de destruction du fragment discal dégénéré.  

    IV / DIAGNOSTIC  CLINIQUE  (4,5,6,7 )

 Devant un patient qui consulte pour des lombosciatique;  l’interrogatoire est un temps essentiel  , il permet de préciser :

           1 . Le mode de début :

    • Début brusque : à la suite d’un facteur déclenchant ou suite à un traumatisme direct ,  les douleurs sont d’emblée en éclair et associées à une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée.

     • Début progressif : s’étalant sur quelques jours et succédant à un passé de lombalgies ou de lombago.   

       2 . La durée d’évolution :

      C’est le temps écoulé entre l’apparition du premier signe et l’admission à l’hôpital.

   il varie de quelques  jours à  plusieurs années  , période durant laquelle les patients ont reçu diverses thérapeutiques,   

        3 . Le trajet radiculaire :

      La sciatique se définit par une douleur radiculaire répartie selon :

* La topographie: intéressant la racine L5 ou la racine S1, parfois les deux, dite ainsi bi radiculaire, parfois la topographie est imprécise définissant les formes mal systématisées ou atypiques.

* Le côté atteint : pouvant être droit, gauche, bilatéral ou à bascule.

      L’examen clinique est capitale, il  permet  d’affirmer la sciatique, mais aussi  d’en suspecter   l’origine discale et d’en déterminer la topographie et ce grâce à la recherche de deux syndromes importants pour le diagnostic positif .

            1. Le Syndrome rachidien :

   L’examen s’effectue sur un malade déshabillé et pieds nus, il se fait d’abord en position debout puis en décubitus dorsal  .on  recherche :

                 a. L’attitude antalgique :

     Cette attitude s’observe sur deux plans :

– Sur le plan frontal : c’est une inflexion latérale qui peut être directe (du coté de la sciatique) ou croisée, (du côté opposé à la sciatique).

– Sur le plan sagittal, on peut voir une disparition de la lordose lombaire physiologique, voir une cyphose lombaire.

              b. La raideur lombaire :

    C’est la limitation de la mobilité rachidienne portant souvent sur la flexion, elle est appréciée par le calcul de l’indice de schober ou la «distance doigt sol » cette mesure est imprécise faisant intervenir de nombreux paramètres tels que la mobilité du rachis dorsal et lombaire haut, la mobilité des hanches et la longueur des membres supérieurs et inférieurs, et évalue l’intensité du syndrome rachidien plutôt que la raideur rachidienne  .

            c. Le signe de la sonnette :

     D’une grande valeur étiologique et localisatrice, ce signe est recherché au mieux en décubitus ventral, il est dit positif lorsque la pression de la région para épineuse en l4-l5 ou l5-S1 peut réveiller ou exacerber la douleur radiculaire spontanée du territoire L5 ou S1.

 Il est inconstant, permettant d’affirmer l’existence d’un conflit disco-radiculaire.

       2. Le  Syndrome radiculaire :

    Le signe de Lasègue : L’élévation progressive des membres inférieurs en extension chez un patient en décubitus dorsal déclenche à partir d’un certain angle  la douleur sciatique.

  Il est dit controlatéral quand la flexion du membre inférieur controlatéral réveille la douleur du côté atteint, et bilatéral quand la douleur se reproduit des deux côtés    

  Le signe de Lasègue possède non seulement une bonne sensibilité, de l’ordre de 80%, pour prévoir une Hernie Discale, mais aussi pronostique, puisque sa régression est un critère de guérison.

         L’ examen neurologique   :

           1. Les troubles de la motricité segmentaire :

   Un déficit moteur sera apprécié par une cotation de force musculaire des fléchisseurs des orteils pour la racine (S1), du jambier antérieur, des péroniers latéraux et des extenseurs des orteils pour la racine L5.

  On recherche un déficit qui peut être :

         * Discret : faiblesse de la marche sur la pointe des pieds pour S1, sur les talons pour L5.

         * Apparent : déterminant ainsi une sciatique paralysante avec un steppage à la marche en cas d’atteinte de L5.

    L’installation des signes déficitaires  traduit une souffrance radiculaire prolongée et pose un problème d’ordre thérapeutique pour une éventuelle récupération du déficit moteur 

          .2. Les troubles sensitifs :

     Les troubles de la sensibilité consistent généralement en une hypoesthésie superficielle voire une anesthésie au niveau du territoire L5 ou S1 :

   • Sur la face antéro externe de la jambe, le dos du pied et le gros orteil en cas d’atteinte L5.

    • Sur le tendon d’Achille, le talon, la plante du pied lors d’une atteinte de S1.

        3. Etudes des réflexes ostéo-tendineux :

  L’abolition du réflexe achilléen, spécifique de la compression de la racine S1, est d’une grande valeur localisatrice   mais non pronostique.

        4. Les troubles génito sphinctériens :

    Ils peuvent marquer le début d’un syndrome de la queue de cheval.

   le  tableau typique associe  des troubles sensitivo moteurs, réflexes et génito-sphinctériens en rapport avec la souffrance des racines de la queue de cheval comprimés souvent par une volumineuse hernie discale  

      V / DIAGNOSTIC  PARACLINIQUES  (8 ,9 ) 

      ils sont  nécessaire pour la confirmation d’un diagnostic fortement suspecté à l’étape clinique.

    1. Explorations neuroradiologiques :

    .1. La Radiographie standard   :

      l’intérêt   serait l’élimination de toute pathologie pouvant prêter confusion avec une sciatique par hernie discale notamment tumorale ou infectieuse.

  2. La tomodensitométrie (TDM)  :

  c’est l’examen de première intention   dans l exploration  de la lombosciatique   , il permet    de poser le diagnostic  de   la hernie discale, de préciser son siège, de son volume, et sa migration 

         Figure2 : Image TDM  Lombosciatique  montrant  une volumineuse HD L4L5

3. L’imagerie par résonance magnétique   (IRM) :

   elle  est   indiquée  s’ il existe une discordance radio clinique ou une association  à   d’ autres signes neurologiques ;elle permet  aussi  en outre  une  analyse des migrations herniaires    et  de différencier, en postopératoire, la fibrose épidurale d’une éventuelle récidive de la hernie discale.

       Figure 3 : Image IRM montrant une hernie discale a migration descendante en L5S1

 2. Explorations neurophysiologiques :

  *Electromyogramme   ( EMG ) :

  L’électromyogramme n’a pas d’intérêt pour la décision thérapeutique chirurgicale car la souffrance électrique n’a aucun parallélisme avec l’évolution clinique .   

  il  a un intérêt en cas de discordance radio clinique, et permet de préciser le niveau de souffrance radiculaire, aussi différencier une neuropathie diabétique ou autres de souffrance rachidienne par hernie discale.    

VI/  PRISE  EN  CHARGE   THERAPEUTIQUE

             1. Traitement Médical   ( 10,11):

   le traitement de la hernie discale débute par  un traitement  médical. Plus de 80 % d’entre elles vont guérir avec ce traitement en moins de 6 à 8 semaines. 

     Le traitement comporte  :

    *   Un Repos au  LIT   et    le port  d’un Lombostat  ,   peut mettre au repos le rachis lombaire plus par une action dissuasive que par une réelle immobilisation

     *   Association des antalgiques   , des anti-inflammatoires non stéroïdiens. 

     *    Les infiltrations corticoïdes en épidurale par voie inter épineuse  qui permettent d’obtenir un effet anti-inflammatoire local avec amélioration à court ou à moyen terme.

     *      Les manipulations vertébrales : sont des gestes qui ont pour but le relâchement de la contracture musculaire, néanmoins pour la plupart des auteurs ces manipulations sont contre indiquées face à une sciatique d’évolution récente avec risque d’aggravation de la symptomatologie 

     *    La rééducation est contre-indiquée à la phase aigue de la radiculalgie. 

    elle associe surtout l’apprentissage des règles posturales et l’acquisition de la maitrise du positionnement pelvien, qui sera entreprise], afin d’obtenir une bonne antalgie

 2. Traitements percutanés : ( 12, 13 ,14 ,15)

   Les techniques percutanées intra discales ont été développées dans le but de proposer un traitement des lombosciatiques discales plus efficace que les infiltrations épidurales mais moins agressif que la chirurgie. Il s’agit de la nucléolyse d’action physicochimique et de la nucléotomie d’action physique .

               2.1. la nucléolyse :

    a. Utilisation du discogel :

     Le discogel est un dispositif médical intra discal de classe III composé d’éthanol gélifié associé à du tungstène en suspension, utilisé comme produit de nucléolyse. Il est injecté dans le nucleus pulposus, ce qui diminue la pression intra-discale. .

     b. La Chimionucléolyse par chymopapaine :   

  La nucléolyse consiste à injecter en intra discale sous anesthésie  générale ou neuroleptanalgésie une enzyme protéolytique, la chymopapaine. Celle-ci hydrolyse électivement les protéoglycanes du nucleus et provoque sa déshydratation entraînant une baisse de la pression et du volume du disque transmise à l’ HD sous réserve qu’elle ne soit pas exclue. 

      c. La nucléolyse au laser :

  La procédure se rapproche de celle utilisée pour la chimionucléolyse, se fait sous contrôle scanographique et scopique , elle a pour but de diminuer la pression intra discale par vaporisation tissulaire et par effet photothermique d’une partie du nucleus   .

        d. La nucléolyse  à l’alcool :

  L’alcool agit comme agent déshydratant entraînant une perte en eau du disque et de la hernie avec diminution de leur volume et de la contrainte radiculaire.    

            2.2. La nucléotomie percutanée (NPC)   :

     C’est L’ablation par voie postéro latérale extra canalaire, de fragments du nucleus pulposus. Le but étant de réduire le conflit mécanique sur la racine en diminuant la pression discale.

3. Traitement Chirurgical : (16 )     

  Trouve son indication devant :    

        –  une sciatique ne cède pas malgré un traitement médical bien conduit ou qu’elle récidive de façon itérative avec retentissement socioprofessionnel.

         –  les formes hyperalgiques,

         –  les formes  paralysantes et avec Syndrome de la Queue de Cheval 

                3.1. La chirurgie  classique

     L’indication opératoire doit être correctement posée.   l’abord de la hernie discale lombaire est postérieur et la position de choix   du malade   est  le  Genu-pectoral,    

 les objectifs à atteindre doivent être :

–   Le curetage du disque le plus complet possible.

–   La libération de la racine comprimée ou   œdématiée .

–   La prévention d’une récidive par un séquestre discal.

                         Figure 4 : Image qui montre la  position  en Genu pectoral du malade  et le repérage cutanée  

 En post opératoire  ,  il est conseillé aux opérés  d’éviter :

   – Le port d’objets lourds.

   – La station debout prolongée.

   – Les flexions extensions du tronc.

   – Une rééducation douce et progressive  qui  consiste en un contrôle postural et un développement régulier et progressif de la qualité de la sangle abdominale et des muscles para vertébraux .

b. Les complications post opératoires  peuvent survenir  a type 🙁 17)

   – d’infection du site opératoire

  –  de  méningite

  –  de   spondylodiscite  postopératoires 

   – de   fibrose  péridurale post opératoires 

   – de fistule du liquide céphalo-spinal (LCS)

   – des hématomes  de la paroi ou de la cavité opératoire .

     l’évolution peut se faire  soit  vers    une  Amélioration de la symptomatologie   avec  Récupération du déficit neurologique. ou des  lombalgies résiduelles    ne gênant pas le malade ou état stationnaire  ou  Persistance de la douleur   handicapant le malade 

    Devant la réapparition   des  douleurs  sur  le même trajet que les précédentes lombosciatiques,  Dans ce cas il faut évoquer :

     – La reprise douloureuse d’une hernie persistante.

     – La fibrose épidurale engainant la racine correspondante.

     – La récidive herniaire :   Une difficulté fréquente et grave qui se pose   , plusieurs explications peuvent être avancées devant ce taux de ré intervention notamment:

       – L’absence d’une rééducation rachidienne douce et progressive post thérapeutique visant le contrôle postural et le développement de la sangle abdominale et des muscles para vertébraux.

       – Les efforts brutaux.

       – Le port d’objets lourds.

       – L’absence d’adaptation au travail.

       –  modalité de dissectomie, 

     Néanmoins les ré-interventions semblent donner de bons résultats principalement dans les récidives herniaires. (18 ,19)   

Figure   5  :  Aspect  du disque d ‘une volumineuse hernie discale en  L4L5   apres l’exèrese chirurgicale

    3.2. La dissectomie micro-endoscopique   (20 , 21)   :    

  l ‘endoscopie a évolué en neurochirurgie et a trouvé ses indications en matière de hernie discale ,ainsi Les indications de la dissectomie sous-endoscopie sont les mêmes que celles du traitement chirurgical classique

     CONCLUSION

Les hernies discales lombaires constituent  un véritable problème de santé publique. Malgré le progrès   réalisé dans sa prise en charge ,elles continuent toujours d’ être parmi  les  causes majeures d’invalidité pour le patient et pour la société  .

    Sa prise en charge est axée sur le  traitement médical ,la  rééducation, et  une hygiène   de vie .Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en cas de sciatique rebelle au traitement médical, ou compliquée d’un déficit   ou l’installation d’un syndrome de la queue de cheval.  

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I-Introduction 

Les troubles les plus fréquents sont la démence, principalement la maladie d’Alzheimer, la dépression et la confusion mentale. 

Ces pathologies se manifestent en général séparément comme elles peuvent s’intriquer chez le même patient, l’une révélant l’autre ou la compliquant, posant alors, de sérieux problèmes de distinction et de pronostic. 

II- Les troubles confusionnels 

1-Généralités 

La confusion mentale une véritable urgence gériatrique dont le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et du traitement étiologique entrepris.    

La prévalence  chez le sujet âgé,  varie de 20 à 50 %.  Chez les personnes âgées hospitalisées, la prévalence de la confusion mentale se situe de 5 à 18 %. 

2-Le tableau clinique :                                                                                                                                                                                                                                                                                                 La confusion mentale est un syndrome caractérisé par : 

-L’obnubilation de la conscience : Il s’agit d’un symptôme-clé fait de la perturbation de la conscience avec diminution de la capacité à focaliser, soutenir l’attention.  

-La désorientation : La désorientation dans le temps est habituellement la première à se manifester.  

-L’onirisme :Le délire onirique est assimilé à un état de rêve éveillé immédiatement vécu et agi. Le contenu du délire est désagréable et terrifiant (visions d’animaux effrayants).  

-Un syndrome physique : altération de l’état général avec des signes de déshydratation et de dénutrition, en particulier de la fièvre ou hypothermie, une oligurie, une langue saburrale, une anorexie, une constipation et des sueurs, etc. 

3-Le Diagnostic : Est basé sur -l’interrogatoire qui mettra en évidence le début aigu des troubles, -l’examen clinique à la recherche de pathologies somatiques-et les examens complémentaires. Trois éléments sont importants : La fluctuation des troubles, l’aggravation vespérale et la perplexité anxieuse. 

4-Les causes de la confusion :  Sont multiples et doivent être minutieusement recherchées:  

– Causes infectieuses :  

chez le sujet âgé, les causes infectieuses les plus fréquentes sont les pneumonies, les infections urinaires, les méningites et les septicémies.  

– Causes iatrogènes : surtout les psychotropes.  

– Causes cardiovasculaires : Syndrome coronaire aigu, trouble du rythme ou de la conduction, embolie pulmonaire, état de choc.  

-Causes neurologiques : Accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural, hémorragie méningée, épilepsie (per ou postcritique), traumatisme crânien, encéphalopathie carentielle, tumeur cérébrale.  

– Causes métaboliques et endocriniennes : acidocétose, dysthyroïdies, hypoglycémie, hyponatrémie

– Causes toxiques : L’alcool, les drogues  

– Autres causes : Douleurs aiguës, fièvre isolée, , privation de sommeil, cancers,, coup de chaleur,

5-Traitement 

Après l’identification et le traitement des facteurs causaux, l’évolution est le plus souvent favorable, les symptômes rétrocèdent habituellement en 3 à 7 jours, sans séquelles et avec une amnésie totale de l’épisode critique. L’évolution mortelle est exceptionnelle. 

Le traitement d’un sujet âgé confus impose l’hospitalisation dans un environnement tranquille, il est dominé par la réhydratation et les soins de nursing.

III- Les démences 

1-Généralités, définition 

La démence est une pathologie fréquente chez le sujet âgé.  Elle se définit par une altération globale, progressive, et acquise des fonctions intellectuelles, associée secondairement à un déclin des autres domaines cognitifs, responsable d’une diminution des capacités d’autonomie dans la vie quotidienne. 

La forme la plus commune et la plus fréquentes de démences est la maladie d’Alzheimer (environ 75% des cas). 

On estime que 1 % de la population âgée de 60 ans et 30 % de la population âgée de plus de 85 ans sont atteints de la MA. Le principal facteur de risque de la maladie est l’âge, suivi des facteurs héréditaires et des pathologies métaboliques (Diabète, HTA). 

2-Les signes cliniques de la maladie : s’installent progressivement et sont dominés par :  

Les troubles de la mémoire sont au premier plan, et intéressent au premier lieu le passé récent, le sujet ne sait plus où il a rangé ses papiers, ses affaires, il oublie les évènements récents, la date, le jour, la semaine, le mois. Ces troubles alertent l’entourage, qui est le plus souvent à l’origine de la consultation.  

La désorientation est précoce, le patient se perd et erre dans les lieux non familiers puis dans son quartier, et finalement dans son propre domicile. 

Le trouble du langage se manifeste par un manque de mots en langage spontané et en dénomination, les troubles de la lecture et de la compréhension sont plus tardifs.  

Le patient devient incapable de réaliser les gestes de la vie courante comme le toilettage ou l’habillage, et de reconnaitre les visages familiers.  

L’anxiété et la dépression sont fréquentes dès le début de la maladie, et peuvent s’observer à tout moment de son évolution. L’agitation et l’agressivité se manifestent par des attitudes opposantes, menaçantes, ou des cris et injures. 

Les idées délirantes, quant à elles, se manifestent par des fausses croyances, en particulier de vol et d’infidélité, des fausses reconnaissances. Les hallucinations, lorsqu’elles surviennent, sont visuelles et surviennent dans des stades sévères de la maladie. 

3-Le diagnostic est clinique, l’examen physique est normal, un bilan biologique est indispensable. L’imagerie cérébrale permet d’éliminer une affection neurologique focale et de mettre en évidence l’atrophie des régions hippocampiques, dont la précocité est une caractéristique de la maladie d’Alzheimer. 

4-Le diagnostic différentiel de la maladie d’Alzheimer se fait essentiellement avec :  

-Les troubles mnésiques associés à l’âge,  

-La dépression, fréquente chez le sujet âgé, peut simuler une démence.

5-Le traitement : est symptomatiques 

Le soutien du patient et de l’entourage est indispensable car 75 % des patients vivent à leur domicile et sont le plus souvent soignés par un proche.71 % des aidants présentent une dépression et 50 % un excès de fatigue.  

Quand la maladie est évoluée, il est important de sensibiliser les familles des dangers possibles (accès au robinet de gaz et aux produits ménagers toxiques, comportement d’errance avec pseudo fugue). La mise en place d’aides au domicile (aide-ménagères, auxiliaire de vie, portage des repas). Ainsi que des démarches de protection de biens pourront être envisagées si nécessaire. 

IV-La dépression 

1-Généralités  

C’est la pathologie mentale la plus fréquente chez le sujet âgé puisqu’elle est retrouvée chez un tiers des sujets âgés, elle est souvent méconnue, ou sous-estimée, donc insuffisamment diagnostiquée et traitée. 

Généralement, les symptômes dépressifs décrits chez le sujet jeune peuvent aussi être observés chez la personne âgée.

2-La séméiologie de la dépression correspond à l’association de trois grands symptômes :  

-Une humeur triste ;  

-un ralentissement psychomoteur  

-et des signes somatiques associés.  

Le dépressif âgé se plaint d’une fatigue qui demeure un des symptômes les plus communs, d’un manque d’énergie, de désespoir, d’une incapacité à prendre du plaisir à une quelconque activité, d’un sentiment de pessimisme et de colère contre lui-même.  

Le ralentissement psychomoteur est plus difficile à apprécier chez le sujet âgé dont les aptitudes physiques sont souvent diminuées. Cependant, les symptômes les plus apparents et les plus visibles ne font pas d’emblée orienter vers une dépression, mais plutôt vers les pathologies somatiques. La dépression se manifeste alors, sous différentes formes : 

-La forme avec masque somatique : préoccupations hypocondriaques, céphalées, épigastralgies, fatigue, constipation, etc.  

-Forme hostile : Le sujet âgé devient irritable, coléreux et hostile à son entourage. 

-Forme anxieuse : Le sujet se plaint d’angoisses inexpliquées, de peur de sortir ou de rester tout seul, et développe une dépendance croissante à son entourage.   

-Forme démentielle : Le sujet âgé peut présenter des troubles de la mémoire avec des oublis fréquents, ne reconnait plus certaines choses ou personnes. 

– les formes avec plainte mnésique : Se manifestent par le sentiment de perdre la mémoire.  

Le suicide chez le sujet âgé est extrêmement fréquent. Son taux est plus de deux fois supérieur à celui observé dans la population générale, d’où l’importance de rechercher activement les idées suicidaires lors de l’entretien. 

3-Le diagnostic de dépression est avant tout clinique et se base sur l’entretien devant faire chercher les points cités plus haut. Toutefois, l’utilisation d’échelles d’évaluation peut être une aide au dépistage de la dépression. 

4-Le traitement  

L’hospitalisation trouve son indication en cas de risque de suicide, dans les dépressions délirantes et en cas d’anorexie et d’altération de l’état général. Mais la plupart des dépressions sont traitées en ambulatoire. 

Le traitement de la dépression de la personne âgée comporte quelques spécifiques car le patient âgé présente :  

-davantage de comorbidité avec les maladies physiques,  

V-Conclusion 

Même si la psychogériatrie a considérablement évolué ces dernières décennies, il reste cependant beaucoup à faire dans la compréhension et prise en charge des troubles psychiques chez le sujet âgé. Ces pathologies sont loin d’être rares, d’expression essentiellement somatique, souvent méconnues et mal traitées car souvent rattachées à tort au vieillissement.

La pathologie dépressive est fréquente et souvent masquée, dont les conséquences sont parfois dramatiques. La confusion doit faire rechercher une origine organique, la démence, notamment la maladie d’Alzheimer du fait de sa fréquence, constitue un véritable problème de santé publique. 

الفصل رقم 2 المجلة رقم 10

كلمــــــــة الــــــعدد      

الحمد لله كما ينبغي لجلاله وجهه و عظيم سلطانه.

 مع صدو ر العدد 09 من المجلة العلمية للمعهد وتزامننا مع تكليفي كمدير للمعهد الوطني البيداغوجي للتكوين شبه الطبي، أود أن أشكر كل من وضع الثقة في شخصي وعلى رأسهم معالي وزير الصحة الدكتور عبد الحق سايحي، وسأبذل كل جهدي في سبيل الارتقاء بالمعهد خاصة والتكوين شبه الطبي عامة.

إن صدور القوانين المرافقة البيداغوجية تحت الوصاية المزدوجة لوزارة الصحة و وزارة التعليم العالي و البحث العلمي يدل مدى حرص مديرية التكوين لوزارة الصحة على تطبيق المناهج العصرية في التكوين.

إن نظام LMD للتعليم العالي سيمنح قيمة مضافة أكيدة للإطارات شبه الطبية والقابلات المستقبلية على صعيد تحصيل الكفاءات والإلمام بموجبات المهنة.

نسأل الله عز وجل التو فيق في تحقيق أهداف المجلة التي نأمل أن تعمل في المساهمة في نشر العلم و المعرفة في مجال العلوم شبه الطبية و القبالة

Résumé

Ce travail examine l’effet de l’application d’un manuel de rédaction des écrits administratifs destiné aux assistants médicaux sur la qualité de l’information écrite dans le service de neurochirurgie. L’objectif principal de cette recherche était d’évaluer les avantages potentiels de l’utilisation de ce manuel, tant sur le fond que sur la forme des documents administratifs, ainsi que son influence sur la qualité globale de l’information écrite.

Pour atteindre ces objectifs, nous avons tout d’abord, procédé à une analyse approfondie des aspects fondamentaux et formels pris en compte lors de la rédaction des documents administratifs. Ensuite, nous avons élaboré et mis en pratique un manuel spécifique de rédaction des écrits administratifs destiné aux assistants médicaux. Enfin, nous avons évalué l’impact de ce manuel sur la qualité de l’information écrite en utilisant une approche de recherche exploratoire. Cette évaluation a impliqué l’analyse des écrits administratifs de l’année précédente (2022) ainsi que ceux de l’année en cours, en utilisant des outils d’observation et d’évaluation.

Les résultats de notre analyse qualitative des données collectées ont démontré que l’utilisation du manuel par les assistants médicaux avait un effet positif sur la qualité de l’information écrite. Ces résultats ont confirmé notre hypothèse de recherche selon laquelle « le respect des normes adéquates de fond et de forme, en se basant sur un manuel pratique spécifique à la rédaction administrative, influence positivement la qualité de l’information écrite »

Mots clés : Manuel de rédaction administrative – Qualité de l’information écrite- Écrits administratifs.

Summary 

This dissertation explores the impact of implementing a manual for writing administrative documents specifically designed for medical assistants on the quality of written information within the neurosurgery department. The primary objective of this study was to evaluate the potential benefits of using this manual, both in terms of the substance and the form of administrative documents, as well as its influence on the overall quality of written information.

To achieve these objectives, Firstly, a comprehensive analysis was conducted to examine the fundamental and formal aspects considered in the writing of administrative documents. Subsequently, a specific manual for writing administrative documents was developed and put into practice for medical assistants. Finally, the impact of this manual on the quality of written information was assessed using an exploratory, research approach. This evaluation involved the analysis of administrative documents from the previous year (2022) as well as the current year, utilizing observation and evaluation tools.

The results of our qualitative analysis of the collected data demonstrated that the utilization of the manual by medical assistants had a positive effect on the quality of written information. These findings substantiated our research hypothesis that « adhering to appropriate standards of substance and form, based on a practical manual specifically designed for administrative writing, positively influences the quality of written information. »

Key words: Manual for writing administrative- Quality of written information- Administrative documents

INTRODUCTION

Au sein des établissements de santé, la communication écrite joue un rôle crucial dans la transmission des informations. La rédaction administrative constitue une des tâches fondamentales réalisées par l’assistant médical. Elle se définit comme « L’ensemble des règles qui permettent de rédiger les actes administratifs de manière claire, précise et juridiquement correcte » (Dictionnaire Le robert, 2023). Les assistants médicaux de santé publique sont chargés de rédiger divers types de documents administratifs, tels que des rapports, des lettres et des notes, qui sont essentiels à la gestion efficace des services de santé. Cependant, la qualité de l’information écrite définit comme « Aptitude de l’information à répondre aux besoins de l’utilisateur, selon les critères de pertinence, de fiabilité, de validité, de clarté de de nouveauté. »(Dictionnaire de l’information, de la documentation et des bibliothèques, 2004), peut varier considérablement, ce qui peut entraîner des malentendus, des erreurs et une prise de décision inadéquate.

La rédaction administrative est un domaine qui a suscité l’intérêt de nombreux chercheurs et praticiens ; Dans une étude menée par Perriault (2016) ; il a été souligné que la rédaction administrative est un art particulier qui s’entend précisément comme l’ensemble des techniques de conception, formulation et de présentation des documents administratifs dans les formes singulières et à travers un langage particulier et soutenu. L’auteur insiste également sur le fait que la rédaction d’un document administratif ou médical exige un savoir-faire, certains eu égard à la spécificité de la forme, du contenu du message, et au style de rédaction propre à la rédaction médico-administrative. Une autre étude menée par Lachance (2015), l’organisation de l’écrit dans l’espace de la page contribue plus qu’on ne le croit à la compréhension du message. L’auteur souligne que la fluidité de la transmission de l’information dépend également de l’organisation de l’écrit dans l’espace de la page. Enfin, une recherche menée par Tremblay (2017) montre que la qualité de la rédaction administrative a un impact direct sur la qualité de l’information transmise. En effet, une mauvaise rédaction peut mener à une mauvaise compréhension de l’information, voire même à des erreurs médicales ou administratives.

Suite à ce qui précède, il en ressort que la rédaction administrative est un élément clé de la communication, et que des normes strictes doivent être respectées pour assurer la qualité de l’information transmise. Néanmoins, nous avons constaté au niveau des différents services hospitaliers, que ces normes  ne semblent pas être respectées ; cet écart est constaté  au niveau de la forme des écrits administratifs  et même du fond ; ce qui peut influer sur la qualité  de l’information contenue dans ces écrits à citer : information parfois incomplète dans quelques notes de  services ainsi que les lettres et les rapports, manque de  pertinence (informations répondent insuffisamment au besoin de l’écrit), ou de pertinence temporelle (écrits professionnels affichés même après épuisement des délais fixés dans le cadre d’une organisation du travail),  manque de précision dans certains écrits. C’est dans ce contexte que l’élaboration d’un manuel de rédaction des écrits administratifs revêt une importance capitale. Ce manuel vise à fournir aux professionnels de la santé notamment les assistants médicaux de santé publique, des lignes directrices claires et recommandations pratiques pour améliorer la qualité rédactionnelle de ces documents. En veillant à une structure cohérente, à une formulation précise et à une présentation soignée, le manuel contribue à garantir la clarté et la fiabilité des informations transmises.

Notre travail vise à explorer l’effet de la mise en œuvre d’un tel manuel de rédaction des écrits administratifs sur la qualité de l’information. Nous analysons les bénéfices potentiels de l’utilisation de ce manuel, tant sur la forme que sur le fond des documents administratifs, et son influence sur la transmission efficace des informations.

1. METHODE

Pour l’élaboration de cette recherche, nous avons réalisé une étude de cas de nature exploratoire, utilisant des données qualitatives dont le but est de vérifier l’impact de la mise en œuvre d’un manuel de rédaction administrative sur la qualité de l’information écrite. Les objectifs tracés pour la réalisation de cette recherche : faire un état des lieux, à l’aide d’une grille d’observation concernant l’application des normes de rédaction et de mise en forme des écrits administratifs au niveau du lieu de la recherche et analyser la qualité de l’information dans les écrits professionnels décrits en se basant sur les critères d’évaluation de la qualité de l’information de Garfield. Ensuite, mettre en œuvre un manuel de rédaction des écrits administratifs à l’usage des assistants médicaux respectant les règles de rédaction et de mise en forme et enfin Evaluer l’impact de l’utilisation du manuel proposé sur la qualité de l’information écrite en analysant les données recueillies après expérimentation.

Quant à l’approche, nous avons choisis celle du Garfield qui se concentre sur l’évaluation de la qualité de l’information scientifique. Cette approche propose une méthodologie systématique pour évaluer la qualité de l’information en se basant sur différents aspects. Le principe fondamental de cette approche est que la qualité de l’information scientifique repose sur des critères spécifiques qui permettent d’évaluer différents aspects de l’information. Ces critères sont utilisés pour déterminer si l’information est fiable, pertinente, valide, précise, claire et innovante (Garfield, 1985).   

Afin d’atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés, nous avons opté pour l’utilisation de la grille d’observation comme un moyen de collecte de données.

Nous avons conçu huit (08) grilles d’observation sous forme de tableaux en nous appuyant sur le cadre de référence théorique de notre recherche. Chaque grille est constituée de deux axes, représentant les variables de notre étude (respect des normes de rédaction et qualité de l’information écrite), qui sont à leur tour divisés en items.

Le premier axe, « respect des normes de rédaction », comprend deux items, le premier traitant des normes de présentation et le second des normes de contenu. Pour l’élaboration du deuxième axe « qualité de l’information », nous nous sommes inspirées des indicateurs de mesure de la qualité de l’information de l’approche suscitée (approche de Garfield). Cet axe est constitué de six (06) items, à savoir la pertinence, la validité, la fiabilité, la précision, la clarté et la nouveauté, qui sont à leur tour divisés en trois (03) indicateurs

Nous avons choisi à travers une sélection directe trois (03) assistants médicaux de santé publique exerçant au niveau du service de neurochirurgie du CHU Bab El Oued, qui prennent en charge la rédaction des différents types des écrits administratifs. Notre échantillon est composé également des écrits administratifs (39 écrits pour l’année 2022 et 14 pour l’année 2023) répartis en quatre (04) types suivant : la lettre administrative, le rapport, la note et l’attestation.

2.     RESULTATS

2.1 Présentation des données avant   l’expérimentation

Graphique 01 : Représentation graphique de la qualité de l’information écrite concernant la lettre administrative et le rapport avant l’expérimentation.

 Graphique 02 : Représentation graphique de la qualité de l’information écrite concernant la note administrative et l’attestation avant l’expérimentation.

Cette étude des données collectées à travers la grille d’observation présentées dans les graphiques 01 et 02, nous permet de constater que la qualité de l’information écrite dans la plupart des écrits administratifs est inférieure à la moyenne, atteignant seulement 50% de l’ensemble des écrits professionnels. En analysant les critères de mesure, il en résulte que la pertinence de l’information présente un niveau moyen, se situant entre 38,8% et 47,61% dans tous les écrits. En revanche, la validité de l’information est supérieure à la moyenne, avec un taux de présence compris entre 42,85% et 52,77%. Par contre, la fiabilité de l’information n’a pas dépassé la moyenne, affichant un pourcentage allant de 41,66% à 49,99% dans l’ensemble des écrits. En ce qui concerne la précision, celle-ci est présente dans une certaine mesure, avec un taux oscillant entre 38,88% et 47,61%. Quant à la clarté de l’information, elle varie entre 44,44% et 52,27%. Enfin, la nouveauté de l’information est présente avec une moyenne de 47,66% à 55,55%. La plupart des chiffres mentionnés précédemment ne dépassent pas la moyenne, à l’exception de quelques cas où une légère amélioration a été constatée. La principale cause qui a influencé la qualité de l’information rédigée est le non-respect des normes de mise en forme et de fond lors de la rédaction des écrits administratifs, comme l’ont révélé les résultats du premier axe de notre grille d’observation. En d’autres termes, on peut interpréter le non -respect des normes de mise en forme et du fond par un écart entre la compétence rédactionnelle exigée chez l’assistant médical et la compétence retrouvée réellement à travers ces écrits professionnels. Ce qui confirme notre problématisation décrite au début de ce travail ainsi que la faisabilité de notre recherche.

2.2  Présentation du manuel

Figure n°01 : Page de couverture du Manuel de Rédaction des Écrits administratifs

Le « Manuel de Rédaction des Écrits Administratifs destiné aux Assistants Médicaux de Santé Publique » (fig.01) est un petit ouvrage composé de 28 pages. Il vise à fournir des informations précises pour améliorer les compétences en rédaction administrative. Son objectif principal est d’accompagner les assistants médicaux dans leur développement professionnel en les aidants à appliquer les normes de rédaction et de mise en forme spécifiques aux différents types d’écrits administratifs.

En détaillants les rubriques présentes dans le manuel, il est structuré comme suivant :

• Présentation : Dans cette rubrique, chaque type d’écrit administratif est présenté de manière concise et précise, elle contient une explication claire de ce qu’est l’écrit en question, ainsi que ses objectifs et son utilité dans le contexte administratif.
• Principes de rédaction et de mise en forme : Cette rubrique propose des lignes directrices spécifiques pour la rédaction et la mise en forme de chaque type d’écrit administratif, elle comprend des conseils sur la structure, et le style approprié à adopter.

Figure n°02 : Modèle de présentation d’une lettre administrative

• Des boites à outils : Sous forme de formules permettant le montage facile de l’écrit selon l’objet de ce dernier (Tableau N°01)

Tableau N° 01 : Exemple de boite à outils pour la rédaction d’un procès- verbal de réunion.

Grâce à son format compact au format A5, ce manuel est pratique et facile à transporter, se glissant aisément dans un sac ou un cartable. Cette portabilité accrue permet une consultation aisée dès que le besoin s’en fait sentir. De plus, ce format rend cet ouvrage adapté à une distribution au sein des services hospitaliers, sans engendrer des coûts prohibitifs. Il est également téléchargeable sur le lien : https://drive.google.com/file/d/1SlU8BLT1-lNuiRy2GOwD1yTGR9XaNvGn/view?usp=drivesdk

En résumé, le manuel de rédaction des écrits administratifs, permet aux assistants médicaux de comprendre les caractéristiques propres à chaque type d’écrit, d’adopter les pratiques rédactionnelles et de produire des documents professionnels conformes aux attentes des destinataires.

2.3   Présentation des données concernant l’expérimentation

Graphique n° 03 : Représentation graphique de la qualité de l’information écrite concernant la lettre administrative et le rapport pendant l’expérimentation.

Graphique n°04 : Représentation graphique de la qualité de l’information écrite concernant l’attestation et la note administrative pendant l’expérimentation.

Après avoir mis en œuvre notre manuel de rédaction des écrits administratifs pendant trois mois, s’étalant du début du mois de février à la fin du mois d’avril, les résultats obtenus à partir de la grille d’évaluation révèlent une amélioration significative de la qualité de l’information contenue dans les écrits administratifs étudiés (Graphiques N°03 et 04).

En ce qui concerne les lettres administratives, nous avons constaté un niveau de pertinence, de validité, de clarté et de nouveauté, avec des scores variant entre 75% et 85% ; Cela signifie que ces lettres parviennent à transmettre l’information requise et à répondre aux attentes des destinataires. Cependant, il est important de noter que des améliorations sont notables en ce qui concerne la fiabilité et la précision, qui ont obtenu des taux compris entre 50% et 60%. Cela implique qu’il y a encore des lacunes dans ces domaines, ce qui peut affecter la crédibilité et la précision des informations communiquées.

En ce qui concerne les rapports, nous avons observé un niveau solide de pertinence, de validité, de précision, de clarté et de nouveauté, avec des scores allant de 75% à 85%. Ces résultats indiquent que les rapports étudiés parviennent à fournir des informations pertinentes, précises et bien structurées, tout en apportant de nouvelles perspectives. Cependant, la fiabilité a connu un taux de 66,66%. Cela signifie qu’il existe encore des éléments dans les rapports qui doivent être renforcés pour garantir une fiabilité des informations présentées.

En ce qui concerne les attestations, nous avons constaté un niveau de pertinence, de précision et de clarté, avec un score global de 77%. Cela indique que les attestations étudiées parviennent à exprimer de manière adéquate les informations requises, en utilisant un langage clair et précis. Toutefois, en ce qui concerne la validité, la fiabilité et la nouveauté, nous avons observé un niveau acceptable de 66,66%.

En ce qui concerne les notes administratives, nous avons constaté un niveau de précision et de nouveauté, avec un score de 77,77%. Cela indique que les notes parviennent à transmettre avec précision les informations pertinentes et actuelles. Cependant, les autres critères : la pertinence, la validité, la fiabilité et la clarté ont obtenu des scores compris entre 55% et 67%, ce qui laisse place à des améliorations.

3.     DISCUSSION

Après confrontation et analyse des résultats obtenus à travers les grilles d’observation avant et après la mise en œuvre du manuel, les résultats ont indiqué une augmentation remarquable par rapport au respect des normes de mise en forme et de fond qui à leurs tours améliorent considérablement la qualité de l’information écrite de plusieurs façons.

Graphique N° 05 : Représentation graphique de la qualité de l’information écrite avant et après la mise en œuvre du manuel de rédaction des écrits administratifs.

Les résultats présentés dans le graphique n° 05 montrent une amélioration significative dans la plupart des critères de mesure de la qualité de l’information. En ce qui concerne la pertinence, la précision, la clarté et la nouveauté, nous avons observé une augmentation notable des taux de conformité, passant de 43% à 50% avant la mise en œuvre du manuel à 72% à 75% après. Cela représente une augmentation d’environ 10% pour ces dimensions clés.

En ce qui concerne la validité et la fiabilité, nous avons également noté une amélioration appréciable. Les taux de conformité ont augmenté de 47% avant la mise en œuvre du manuel à 65% à 68% après. Bien que ces chiffres n’aient pas connu une augmentation aussi marquée que les autres critères, ils indiquent néanmoins une amélioration significative dans la mesure où l’information transmise est valable et fiable.

En résumé, notre étude a révélé de manière convaincante que la mise en œuvre de notre manuel de rédaction des écrits administratifs a eu un effet positif sur la qualité de l’information écrite. Les améliorations observées dans la pertinence, la précision, la clarté, la nouveauté, la validité et la fiabilité indiquent que notre approche a permis une transmission de l’information dans le contexte administratif du service hospitalier où s’est déroulée l’étude.

 Notre étude a maintenu l’hypothèse de recherche selon laquelle « L’utilisation d’un manuel de rédaction des écrits administratifs par les assistants médicaux à un effet sur la qualité de l’information écrite ».

Ces résultats soulignent l’importance d’un manuel de rédaction des écrits administratifs et de l’application des normes de mise en forme et de fond. Ils mettent en évidence les avantages d’une approche structurée et cohérente dans la rédaction administrative, ce qui favorise la clarté, la précision et la compréhension de l’information transmise.

4.     CONCLUSION

L’application de ce manuel des écrits administratifs a montré des résultats prometteurs en termes d’amélioration de la qualité de l’information écrite. Les assistants médicaux ont signalé une meilleure compréhension des attentes en matière de rédaction et une utilisation accrue de techniques de rédaction efficaces. Les documents administratifs produits après la mise en œuvre du manuel ont démontré une amélioration significative en termes de clarté, de structure et de cohérence. De plus, les erreurs et les incohérences ont été réduites ce qui a contribué à une communication plus fluide et à une prise de décision pertinente.

Il est essentiel de souligner que la mise en œuvre d’un manuel de rédaction des écrits administratifs ne se limite pas à la simple distribution du document. Il est important de fournir une formation adéquate aux assistants médicaux, de les sensibiliser à l’importance de la qualité de l’information écrite et de les accompagner dans l’application des lignes directrices fournies par le manuel. Un suivi régulier et des sessions de formation continue permettent de renforcer les compétences en rédaction et de maintenir un niveau élevé de qualité des écrits administratifs. Nous espérons que cette étude encouragera d’autres services de santé à adopter des approches similaires pour améliorer la qualité de leurs écrits administratifs.

BIBLIOGRAPHIE

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13. Roussignol, J.-M., & Jacques Gandouin. (2005). RÉDACTION ADMINISTRATIVE AFRIQUE . FRANCE: ARMAND COLIN.

Introduction

La qualité des soins de santé est une préoccupation majeure pour les établissements de santé dans le monde entier. En Algérie, où le système de santé connaît des défis importants, la mise en place d’une démarche qualité est essentielle pour améliorer la qualité des soins, réduire les erreurs médicales et garantir la sécurité des patients. Cet article vise à présenter les principes de mise en œuvre d’une démarche qualité dans les établissements de santé algériens, en fournissant des conseils pratiques pour aider les professionnels de la santé à mettre en place une culture de qualité dans leur pratique quotidienne en terminons par l’exemple de l’anesthésie réanimation. Nous explorerons les différentes étapes de la mise en œuvre d’une démarche qualité, les outils et méthodes nécessaires, ainsi que les avantages que peut apporter cette démarche pour les établissements de santé et leurs patients.

Mots clés

Qualité des soins- sécurité- qualité totale- modèle d’excellence-roue de Deming-Approche PDCA-leadership-gestion de projet- management

Historique

Transposition d’une démarche existante dans l’industrie

La qualité est devenue une discipline d’étude et d’action avec la révolution industrielle à la fin du XIX^e siècle.

Son objectif premier a été la conformité des produits livrés avant de s’orienter, plus tardivement, vers la satisfaction des Patients.

La recherche de la qualité est ainsi passée progressivement d’une méthode « a posteriori » à une méthode d’anticipation

Par la suite 2 stratégies distinctes ont été mises en œuvre dans les années 50 aux États-Unis et au Japon dans des contextes historiques et culturels très différents.

Aux Etats unis :

Extension au secteur civil les normes de qualité de fabrication des matériels militaires de la Seconde Guerre mondiale.

Ils ont ainsi créé l’assurance de la qualité dont la définition est l’International Standardisation Organisation (ISO),

Japon : groupes transversaux et pluriprofessionnels, appelés cercles de qualité, ont été constitués en grand nombre pour analyser et traiter les problèmes rencontrés.

Aujourd’hui

Management par la qualité totale, et plus récemment de management intégré (SMI), ou management QSE[1], voire de modèle d’excellence.

Que veut dire « Qualité »

Définition :

La qualité des soins « C’est garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».  OMS

Les dimensions de la qualité en santé

Accès/équité

Réactivité

Sécurité

Efficacité

Efficience[2]

Définition générale de la qualité

Ensemble des caractéristiques d’un produit ou d’un service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites des clients (des Patients)

ISO 9000[3]

ATTENTES => RÉALISATION OU SERVICE => SATISFACTION

Qui sont les clients ?

• Des usagers (patients)
• Des adresseurs (médecins ou structures)
• Des structures de suivi du patient
• Des clients / fournisseurs techniques
• Des organismes payeurs et de contrôle
• Des organismes garants de normes opposables
• Des professionnels en internes

Le patient

Individu ou son représentant qui confie son état de santé à un établissement de soins afin d ’être pris en charge d’un point de vue …

• Médical,
• Soignant,
• Administratif
• Hôtelier.

Quels sont les éléments importants pour réussir une démarche qualité ?

Approche PDCAC

Plan : C’est la définition des problèmes, la conception des objectifs et le choix des méthodes de mesures et de leur mise en place.

Do : C’est l’exécution du plan, la mise en place des méthodes réfléchies en amont. Ça peut également être les petits réajustements de dernières minutes. Il ne s’agit pas non plus d’être dans la perfection dès le début. Une fois le plan d’action mis en place, il doit être mesurable.

Check : C’est l’étape de la vérification. On regarde si les objectifs ont été atteints. Il s’agit aussi de regarder ce qui fonctionne et ce qui dysfonctionne. Lorsqu’un problème est détecté, il faut réfléchir à des solutions palliatives. 

Act : Les éléments qui n’ont pas permis d’atteindre les objectifs doivent être corrigés pour améliorer la qualité. Suite à ces corrections, il faut remettre en place un nouveau plan, et de futurs objectifs.

Principes essentiels des démarches qualité

L’attention aux patients

• L’écoute et l’attention aux patients : fournit des informations qui pourront être utilisées pour identifier les processus clés
• Identifier les différents Patients externes
• Le lien entre les exigences du Patient et sa satisfaction comporte une part de subjectivité et implique de distinguer plusieurs types de qualité selon le point de vue du Patient et celui des professionnels :
• La qualité attendue par le Patient se construit autour de ses besoins mais aussi de son expérience antérieure du produit ou service ;
• La qualité perçue est celle qu’expérimente le Patient. Elle dépend à la fois de la qualité attendue et de la qualité délivrée ;
• La qualité voulue est formulée par l’entreprise sous forme de critères explicites à partir desquels il est possible d’apprécier la conformité de la qualité délivrée ;
• La qualité délivrée est celle que reçoit réellement le Patient.

L’importance du leadership

Le leadership désigne la fonction qui consiste à fixer des buts à un groupe de personnes et à mobiliser celles-ci dans une action commune.

	Le leader	Le manager classique
Stratégie	Élabore une vision et une stratégie qui prennent en compte les intérêts légitimes des autres individus et des autres groupes dans l’entreprise	Élabore la vision et la stratégie les plus favorables à son unité même si elles ne sont pas les plus favorables à l’entreprise dans son ensemble
Réseau de mise en œuvre	Bâtit un réseau de mise en application qui comprend des personnages clés : supérieurs, pairs, subordonnés et personnes extérieures	Bâtit un réseau soudé de subordonnés qui n’intègre pas certains personnages clés (pairs, supérieurs importants, personnes extérieures)
D’après John Kotter: Le leadership. Paris : Inter Editions, 1990.

Une démarche participative

Plusieurs éléments conduisent à mettre en place une démarche de nature participative

• L’obtention de la qualité suppose une mobilisation de l’ensemble du personnel autour des objectifs qualité par une appropriation des objectifs « via » une participation réelle.
• L’amélioration des processus suppose une réflexion de ceux qui mettent en œuvre ces processus au quotidien ;

Une approche méthodique

Les changements reposent sur l’utilisation appropriée, en groupe, de méthodes et d’outils de la qualité.

L’approche processus, la transversalité, le pluri professionnalisme

• L’amélioration constante de la compétence technique des professionnels.
• La formation initiale, la formation continue trouve sa limite dans la complexité des organisations, la spécialisation s’est accrue.
• L’approche par processus répond à cette problématique, permet de comprendre la contribution de chaque secteur à la réalisation du produit ou à la prestation de service et d’étudier l’organisation des interfaces entre les différents professionnels et les différents secteurs qui y ont contribué 
• La transversalité consiste d’une part à sans cesse étudier les dysfonctionnements en regroupant les professionnels concernés afin que chacun connaisse non seulement sa prestation propre, mais aussi celles des autres,

L’amélioration continue, la résolution de problèmes et le traitement des dysfonctionnements

• L’obtention de la qualité repose sur une aptitude de l’organisation à améliorer constamment ses produits et ses services.
• L’amélioration de la qualité s’obtient toujours par une amélioration des processus réalisée étape par étape.
• Elle peut être recherchée quel que soit l’état initial.
• La démarche est itérative et vise des améliorations successives : on parle d’amélioration continue.

La mesure

• La mesure permet d’apprécier la satisfaction des Patients, la conformité des produits et services à des références et le bon déroulement des processus.
• Cela consiste en une objectivation du niveau de qualité existant et des progrès réalisés grâce aux actions d’amélioration.
• Elle permet également un suivi en continu de certaines caractéristiques afin d’agir dès qu’une dérive apparaît

Qualité et management

Les caractéristiques du management de la qualité

C’est un mode de gestion de l’entreprise qui, pour atteindre les objectifs stratégiques qu’elle s’est fixés, intègre une démarche d’amélioration continue de la qualité généralisée à tous les secteurs de l’entreprise.

• Il s’agit d’un système et d’une philosophie de management ; le système de management est défini comme un système permettant d’établir une politique et des objectifs et d’atteindre ces objectifs.
• L’amélioration de la qualité a toujours pour raison d’être la satisfaction du Patient et de ses besoins : l’enjeu de la démarche est d’organiser l’entreprise transversalement pour répondre à ces besoins ;
• L’engagement des dirigeants et l’implication du personnel sont fondamentaux.
• La démarche s’effectue de façon méthodique : méthodes et outils choisis en fonction d’objectifs opérationnels spécifiques ;
• La notion de processus que l’on cherche à améliorer en permanence est au cœur de la démarche ; tous les processus sont concernés qu’ils soient opérationnels, de soutien ou de management ;
• La démarche s’effectue de manière pragmatique, progressive en partant du fonctionnement existant et en se concentrant prioritairement sur les processus clés ;
• Il s’agit également d’une approche gestionnaire et économique : elle vise la satisfaction du Patient au meilleur coût et prend en compte lors de la définition de ses objectifs les ressources disponibles. L’économie de moyens permet d’allouer au mieux les ressources. Cette démarche assure la pérennité de l’entreprise.

Les dimensions à maitriser dans la mise en oeuvre de la démarche qualité

Quatre dimensions essentielles ont été identifiées par Shortell pour développer une démarche qualité de manière cohérente, efficace et pérenne :

• Une dimension stratégique ;
• Une dimension technique ;
• Une dimension structurelle ;
• Une dimension culturelle.

La dimension stratégique

• Pour cela il faut clarifier les objectifs de l’entreprise vis-à-vis de sa démarche qualité. 
• Il s’agit d’identifier les processus clés, c’est-à-dire ceux qui ont le plus d’impact sur la satisfaction des Patients et auxquels l’entreprise consacre le plus de ressources présentant le meilleur potentiel d’amélioration.
• Elle offre une vision qui permet la priorisation des actions et donc la focalisation des efforts en vue de l’atteinte des objectifs 

La dimension technique

La dimension technique rassemble plusieurs savoir-faire :

La gestion de projet appliquée à l’ensemble de la démarche comprend :

• La déclinaison des objectifs à partir de la stratégie.
• La répartition des tâches entre les différents acteurs de la démarche.
• La conduite de réunions efficaces.
• L’animation pour faire vivre la démarche.
• La communication ascendante et descendante.
• La planification avec un suivi régulier de l’avancement.
• Un bilan des actions conduites et des résultats obtenus.

L’organisation d’un système qualité :

C’est la formalisation cohérente de la démarche globale, en fonction des objectifs définis dans la politique qui comporte.

• Un volet écoute des Patients,
• Une gestion organisée des documents qualité,
• Une identification et une analyse des processus clés avec amélioration continue et suivi interne systématique
• Une reconnaissance externe des actions conduites et de leurs résultats ;

La maîtrise des méthodes et des outils de la qualité ;

Les méthodes et les outils employés, choisis selon les thèmes et les objectifs des projets, gagnent à être homogènes au sein de l’organisation pour limiter les coûts d’implémentation en rentabilisant les formations et en homogénéisant les compétences. Les techniques de mesure et les systèmes d’information doivent être maîtrisés. Des formations sont proposées, notamment aux chefs de projets, et un appui méthodologique est disponible en cours de démarche.

La dimension structurelle

La dimension structurelle correspond à la mise en place des structures de coordination nécessaires à la démarche  

Le développement de la démarche qualité se traduit par l’augmentation du nombre d’actions qualité conduites, aussi bien celles qui recherchent une amélioration que celles qui correspondent à la mise en place d’un système qualité.

Cette coordination repose sur la mise en place de structures qui comportent généralement deux composantes :

• Une composante politique et stratégique constituée par exemple par un comité de pilotage. Celui-ci a pour but d’assurer le lien entre la dimension politique et stratégique et la conduite des actions, en guidant la démarche, en arbitrant sur des priorités et en suivant l’atteinte des objectifs ;
• Une composante opérationnelle, par exemple cellule ou direction qualité permettant la coordination de la démarche et la mise en place d’éléments structurants du système qualité (gestion de projet, écoute des Patients, etc.).

La dimension culturelle

La dimension culturelle s’intéresse aux croyances, valeurs, normes, représentations et comportements qui favorisent la mise en oeuvre de la démarche qualité. L’évolution de la culture s’acquiert progressivement par la conduite des différentes actions. Le but est d’agir en profondeur sur l’ensemble des acteurs en développant :

Le travail en équipe, l’esprit d’ouverture et de collaboration = un vocabulaire partagé et une vision commune = transcende les représentations individuelles = volonté d’agir ensemble ;

L’approche Patient (qui conduit notamment à adapter les processus décisionnels) ; il n’est pas toujours facile sur le plan culturel d’accepter que le regard du Patient sur l’entreprise soit primordial. Les professionnels invoquent souvent un manque de compétence du Patient pour porter une appréciation sur la qualité du produit ou du service.

La culture de la mesure qui permet l’instauration d’un dialogue objectif entre professionnels, la distinction entre les faits et les opinions, la prise de décision à partir d’éléments factuels et l’objectivation des changements ;

L’approche positive de l’erreur qui conçoit les erreurs et les dysfonctionnements comme des opportunités d’amélioration et non comme des fautes dues à un coupable qu’il convient de sanctionner.

Shortell précise les conséquences d’une prise en compte insuffisante de chaque dimension :

Stratégique	Culturelle	Technique	Structurelle	Résultats
0	1	1	1	Pas de résultats significatifs sur les sujets essentiels
1	0	1	1	Petits résultats temporaires. Pas de pérennisation.
1	1	0	1	Frustrations et faux départs.
1	1	1	0	Pas de capitalisation ni d’extension des apprentissages.
1	1	1	1	Impact durable au sein de l’organisation.

Le management et la gestion de la qualité au quotidien

La gestion au quotidien soutenue au départ par le management puis par l’encadrement est destinée à être reproduite par chaque acteur. Elle est caractérisée par :

• Une attitude vis-à-vis des défauts et dysfonctionnements consistant à en rechercher systématiquement la cause et à en prévenir la récidive. (Permet de traiter les nombreux micro-problèmes de qualité qui nuisent au fonctionnement et qui, considérés dans leur ensemble, consomment une part importante des ressources de l’entreprise. En effet, une partie du temps du personnel est consacrée à la correction des problèmes récurrents au détriment de l’atteinte des objectifs fixés) ;
• Une attention portée aux processus et aux méthodes de travail en cherchant à les améliorer. Chaque acteur de l’entreprise a deux missions : sa mission propre et l’amélioration de ses méthodes de travail pour accomplir cette mission.

La gestion intégrée de la qualité

La question s’est posée en premier lieu pour l’intégration des aspects qualité, risques, environnement puis pour l’ensemble des problématiques de management : le management de la qualité, le management des ressources humaines, le management financier.

La gestion des risques cherche à prévenir la réalisation de risques ou à en maîtriser les effets quelle que soit leur nature.

Dans le domaine de la santé, la gestion des risques a pour but essentiel la prévention des dommages aux personnes ; elle correspond à une démarche active d’amélioration de la sécurité.

La gestion de la qualité vise à satisfaire les besoins des « Patients ». Bien que la démarche qualité et la gestion des risques poursuivent des objectifs apparemment distincts, de forts recouvrements existent.

En effet, la sécurité est une composante essentielle de la qualité et de nombreux projets qualité sont conduits sur des thèmes où la sécurité des personnes représente un enjeu majeur. De plus, la sécurité est en soi une attente prioritaire des patients.

La qualité dans les établissements de santé

Ces acquis méthodologiques sont applicables à tous les secteurs d’activité.

Les spécificités des établissements de santé ne doivent pas être méconnues et nécessitent d’être prises en compte pour en envisager la mise en œuvre.

Les spécificités des établissements de santé

La complexité des établissements de santé qui est caractérisée par :

• Des processus nombreux, en partie non « standardisables » et d’évolution rapide ;
• Des métiers multiples et en évolution permanente ;
• Une sociologie particulière, notamment en ce qui concerne la répartition des pouvoirs de décision ;
• Une qualité des produits (résultat des soins délivrés) difficile à appréhender pour les professionnels et les patients ;
• Une difficulté à identifier et à valoriser l’effet des démarches qualité (exemple : certains coûts de la non-qualité peuvent être supportés par la collectivité et non par l’établissement qui les a générés (iatrogénie)).

Différents types de « Patients » ayant des attentes très diverses

En se limitant aux Patients externes, on peut lister sans être exhaustif les patients hospitalisés, les consultants externes, les proches des patients, les patients potentiels, les professionnels de santé externes qui adressent les patients et qui en assurent le suivi.

Le rôle des professionnels

• Les professionnels de santé sont conduits à délivrer un service en temps réel dont la qualité est dépendante de la qualité des décisions qu’ils prennent pour assurer une prise en charge adaptée.
• Chaque acteur (notamment les médecins) dispose d’une indépendance dans son choix d’intervention, cette indépendance impliquant l’existence d’une responsabilité propre, prévue dans un cadre déontologique et juridique.

La prise en charge en établissement de santé est souvent une des étapes de la prise en charge dans un réseau de soins

• La qualité du résultat est souvent à appréhender à un niveau plus global que celui de l’établissement de santé.
• Les prises en charge dans un établissement de santé sont tributaires des actions réalisées en amont et doivent souvent être relayées en aval.

La mise en œuvre

Politique qualité, dimension stratégique

Définitions

• La politique selon « le Petit Robert » est la manière concertée de conduire une affaire ou la façon d’envisager les choses et renvoie au terme de stratégie.
• La stratégie est « un ensemble d’actions coordonnées pour arriver à un résultat » ou « la manière d’organiser une action pour arriver à un résultat » ou encore « la conception et l’exécution de toutes les opérations permettant, grâce aux moyens dont on dispose, d’atteindre un but déterminé quelles que soient la nature ou la dimension de ce but ».
• La politique qualité est définie par la norme ISO 9000 comme « les orientations et objectifs généraux d’un organisme, concernant la qualité, tels qu’ils sont exprimés formellement par la direction au plus haut niveau ».

Le lien entre la politique qualité et le projet d’établissement

• Le projet d’établissement vise à exprimer la stratégie de l’établissement et à mobiliser les ressources humaines sur le projet retenu. Il résulte d’une démarche d’analyse et de concertation.
• La politique qualité et/ou le projet qualité sont une composante essentielle du projet d’établissement. Le projet qualité doit être cohérent avec la stratégie retenue. Il est étroitement lié au projet de management.
• Le projet d’établissement et, à l’intérieur de celui-ci, le projet qualité sont l’occasion de prendre en compte d’une part les différentes exigences de l’environnement, et d’autre part celles de la gestion interne.

Les objectifs de la réalisation et la diffusion d’une politique qualité

La définition d’une politique qualité va permettre :

• D’établir la finalité de la démarche qualité en définissant, au-delà d’objectifs communs à toute démarche qualité, l’intérêt de celle-ci pour l’établissement de santé concerné. Le rôle et la place de la démarche qualité dans la stratégie de l’établissement sont à identifier ainsi que les orientations qui lui permettront de trouver une assise concrète. Cette définition a pour but de donner du sens à la démarche ;
• D’affirmer l’engagement du management de l’établissement dans cette démarche ;
• D’identifier les modalités et les responsabilités pour la mise en oeuvre.

Quant à la communication de la politique qualité, celle-ci va permettre :

• D’en partager le sens avec l’ensemble des acteurs ;
• De les fédérer autour du projet ;
• De mettre en exergue l’importance accordée à la qualité et la nécessité d’engagement des différents acteurs.

Au-delà de ces principes, la forme prise par la politique qualité ainsi que son contenu peuvent être variables en fonction des établissements.

Le contenu d’une politique qualité

La politique qualité est fréquemment formalisée dans un document. Cette expression écrite peut prendre la forme d’une charte comme dans notre exemple.

Les éléments suivants sont généralement présents dans une politique qualité formalisée :

• L’expression de la finalité de la démarche pour l’établissement ;
• L’affirmation de l’importance donnée à la qualité dans l’établissement ;
• L’identification des axes stratégiques permettant le déploiement de cette politique ;
• La description de l’organisation mise en place et du mandat donné à des responsables afin que la politique arrêtée soit mise en oeuvre ;
• Les modalités de suivi et éléments d’évaluation retenus

Exemple de charte qualité

La direction d’un centre hospitalier de 300 lits a défini en concertation avec la CME et la commission de soins infirmiers la charte qualité suivante :

La mission de notre établissement est de prendre en charge tout patient relevant de sa compétence en lui prodiguant les soins les mieux adaptés à son état de santé et à sa demande, dans le respect de la personne humaine et de l’éthique médicale, en suivant les progrès des connaissances médicales et techniques actualisées.

L’établissement se fixe comme objectif la réalisation de soins d’une qualité optimale. Cet objectif, partagé par l’ensemble de ces collaborateurs, repose sur une dynamique basée sur une démarche participative et sur la reconnaissance des compétences. Pour ce faire l’établissement s’engage à :

• Mettre en oeuvre les principes de la charte du patient hospitalisé ;
• Prendre en compte les besoins et attentes du patient ;
• Offrir un niveau de qualité constant 24 h/24 et 365 jours par an ;
• Mettre en oeuvre une politique d’évaluation des prestations fournies au patient ;
• Développer un projet social conforme à ses valeurs.

Chaque secteur d’activité (clinique, médico-technique, logistique, technique, administratif) s’engage à :

• Concourir à la qualité globale de la prise en charge du patient ;
• Mettre en place des mesures pour objectiver les niveaux de qualité atteints ;
• Fixer des taux de progression et en vérifier l’atteinte.

Risque en anesthésie

Il concerne l’ensemble des répercussions qu’une anesthésie peut avoir sur la santé.

Il peut s’agir de tout événement non désiré ou redouté dont les paramètres fondamentaux sont

• La probabilité de survenue,
• La gravité des dommages potentiels
• Et la perception individuelle ou collective que l’on a de cet événement.

En fait, notre spécialité s’est intéressée depuis plus de 30 ans aux complications de l’anesthésie entrant de fait, dans une démarche d’analyse et de gestion du risque, même si les termes n’étaient pas ceux utilisés aujourd’hui.

Suite à cette démarche, diverses mesures ont été prises, des textes ont été publiés et le taux actuel de complications a fini par donner à l’anesthésie, une place dans les systèmes sûrs.

L’anesthésie est ainsi considérée comme un modèle pour le contrôle du risque.

La mortalité anesthésique

• Enquête INSERM (1980)
• Enquête SFAR « 3jours » (1996)
• Enquête « Mortalité » SFAR-INSERM (1999-2003)
• En 2016, la quasi-totalité des décès péri-opératoires surviennent durant la phase postopératoire. Avec 1,5 % de décès à 30 jours, ces décès péri-opératoires sont devenus la quatrième circonstance de décès dans les pays développés[4]

Baisse du taux de mortalité d’un facteur 10, en 20 ans (on se rapproche de + en + des chiffres de l’aviation civile : 10 ⁻¹

Causes des décès :

Respiratoires : +++++

• Dépression respiratoire après le réveil (INSERM)
• Inhalation
• Infection pulmonaire
• Accès impossible aux voies aériennes
• Obstruction des voies aériennes

 Cardiaques et circulatoires :

• Choc cardiogénique avec infarctus ++ (par anémie, hypoxie)
• Troubles du rythme (cause métabolique)
• Cause obstructive (ciment, EP)
• Hypovolémie vraie ++++ : hémorragie
• Hypovolémie relative : ALR, allergie, sepsis

Neurologiques : rares

Type d’actes en cause

• Orthopédie + chirurgie du rachis (50 %)
• Chirurgie digestive (24 %)
• Vasculaire (10%) …

Ecarts par rapport aux recommandations

• Gestion de l’hypotension per-opératoire (40 %)
• Evaluation Pré-opératoire (38 %)
• Gestion des pertes sanguines (37 %)
• Soins post-op (36 %)
• Techniques d’induction anesthésique choisie (32 %)

La place des erreurs humaines en anesthésie

70% des incidents résultent d’Erreurs Humaines

Dans ¾ des cas, il y a des facteurs associés dont :

• Absence de vérification du matériel
• Manque d’expérience, manque de communication….
• Inattention
• Pression exercée par le chirurgien
• Non familiarité avec l’équipement
• Mauvaise visibilité d’un paramètre de surveillance

Erreurs concernant l’administration des agents anesthésiques, des liquides et électrolytes et du matériel de perfusion

Cooper et coll 1984

Mesures règlementaires

Décret exécutif n° 05-464 du 6 décembre 2005 relatif à l’organisation et au fonctionnement de la normalisation

ANNEXE

GUIDE D’ELABORATION DES REGLEMENTS TECHNIQUES

• Les règlements techniques sont basés sur les prescriptions relatives au produit en tenant compte des propriétés de son emploi plutôt que de sa conception ou de ses caractéristiques descriptives.
• Un règlement technique n’est élaboré que pour réaliser un objectif légitime.
• Les objectifs légitimes sont entre autres :
  • La sécurité nationale ;
  • La prévention de pratiques de nature à induire en erreur ;
  • La protection de la santé et de la sécurité des personnes ;
  • La protection de la vie ou de la santé des animaux ;
  • La préservation des végétaux ;
  • La préservation de l’environnement.

Autres mesures possibles en anesthésie :

• Consultation d’anesthésie (CA) à distance, permettant une meilleure identification des situations à risque.
• Détection et prise en charge des intubations difficiles
• Importance du dossier d’anesthésie
•  Participation des médecins anesthésistes au programme opératoire
• Meilleure maintenance du matériel
•  Mise en place des Check lists…
• Monitorage de la curarisation, décurarisation
• Prévention de l’hypothermie per-op
• Prévention de la douleur et des N/V post-opératoires
• Recommandations de la SFAR concernant l’anesthésie pédiatrique
• La surveillance des malades pendant les transferts
• Antibioprophylaxie, etc……

Et plus récemment :

• La gestion optimisée des pathologies associées, grâce à l’évaluation lors de la Consultation d’Anesthésie.
• La discussion du bien fondé d’un acte interventionnel dont le bénéfice est probablement ou certainement inférieur au risque de complication (concertation entre Anesthésiste/chirurgien/consultants).

Dans son programme d’Accréditation en Anesthésie-Réanimation 2011-2013 :

La HAS demande de déclarer chaque année au moins un événement porteur de risque (EPR) non ciblé ou ciblé.

L’EPR ciblé sera pris dans les 7 situations à risques :

• Contrôle non prévu difficile des voies aériennes supérieures
• Erreur d’administration des médicaments en anesthésie et en réanimation
• Retard transfusionnel en anesthésie et en réanimation
• Conflit relationnel avec un patient et/ou sa famille
• Hypotension artérielle à l’induction anesthésique
• Extubation non programmée
• Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AVK (situation à risques inter-spécialités……

C’est donc un processus continu, qui ne s’arrête jamais et dans lequel chacun doit être impliqué.

Les outils

• Tableaux de bord
• Indicateurs : analyse et comparaison aux cibles
• Audits : conformité des pratiques aux référentiels
• Vigilances
• Déclarations d’erreurs : analyse et suivi
• Signalements,
• Plaintes
• Cahiers de garde
• L’analyse de la pratique professionnelle (EPP)
• Une Revues de Morbi-Mortalité (RMM)
• Algorithmes d’aide à la décision, référentiels….
• Retours d’expérience sur les erreurs

Dimension culturelle de la gestion des risques

• Ne pas considérer la survenue d’un EI comme le fruit de la fatalité et ne pas banaliser l’incident ou l’accident
• Toujours penser que l’EI aurait pu être évité
• La survenue d’un accident résulte d’une cascade complexe d’événements où les facteurs techniques, humains et organisationnels s’intriquent
• Il faut dépasser la culture de la faute et développer une culture de sécurité = CULTURE NON PUNITIVE

Dimension technique de la gestion des risques

Deux approches pour la Gestion des Risques

Approche préventive ou anticipative :

Identification à priori des EI.

Approche réactive :

Analyse à posteriori des Evènements Indésirables (EI) survenus ou avérés.

Vision systémique des risques

MODELE DE REASON

Une succession d’étapes

• La démarche de Gestion des Risques comprend une succession d’étapes
• Ces étapes font appel à des méthodes et outils spécifiques

ANAES : Principes méthodologiques pour la gestion des risques dans les établissements de santé, 2003

La démarche de Gestion des Risques : Les étapes

Etape 1 : Identifier les risques

• Connaître les EI : identifiés à priori, ou survenus à posteriori
• Chaque établissement de santé élabore sa propre classification des risques : CARTOGRAPHIE DES RISQUES

Comment identifier les risques :

La cartographie des risques

Etape 2 : Analyser les risques

= G X F X D G : Indice de gravité F : Indice de fréquence D : Indice de détection (ANAES 2000)

Quantifier la gravité et la fréquence des risques pour une approche préventive et calculer la CRITICITE d’un risque

• Déterminer les causes et les conséquences des risques (dommage ou préjudice)
• Retracer la chaine des événements ayant conduit à l’accident ou à l’incident
• Rechercher l’ensemble des causes latentes : Analyse approfondie des causes

ROUTE-CAUSE ANALYSIS

Etape 3 : Hiérarchiser les risques

• En fonction de la criticité du risque
• En fonction de l’acceptabilité du risque
• En fonction de l’«évitabilité» du risque ( 30 à 50 % des EI seraient potentiellement évitables)
• En fonction du coût du risque

Etape 4 : Elaborer et mettre en place des plans d’action

Etape 5 : Suivre et Evaluer

Conclusion

La mise en place d’une démarche qualité en établissement de santé, et plus particulièrement en anesthésie, est un enjeu crucial pour garantir la sécurité des patients et la qualité des soins. Cette démarche permet d’identifier les points à améliorer, de mettre en place des actions correctives et d’évaluer leur efficacité.

Les principes clés de la démarche qualité en anesthésie incluent la collaboration interdisciplinaire, la communication efficace, l’utilisation de protocoles standardisés, la surveillance continue du patient et la formation continue du personnel.

En fin de compte, l’objectif ultime de la démarche qualité est d’améliorer la sécurité et la qualité des soins pour les patients, en maximisant les résultats positifs et en minimisant les risques. En intégrant ces principes dans la pratique quotidienne, les établissements de santé peuvent améliorer la satisfaction des patients, la confiance des professionnels de santé et la réputation de l’établissement dans son ensemble.

Accroitre la sécurité et minimiser les risques sont et seront des préoccupations constantes des anesthésistes.

Il y a une augmentation continue du nombre d’anesthésies réalisées et des indications chirurgicales chez des patients de + en + âgés et atteints d’affections de + en + graves.

Parallèlement, avec les moyens actuels, il y a une diminution des incidents et accidents.

Les textes réglementaires de la SFAR et les décrets concernant l’anesthésie (depuis 1994) sont un des premiers exemples d’Assurance Qualité.

Bibliographie :

• Le benchmarking : une méthode d’amélioration continue de la qualité en santé Amina Ettorchi-Tardy, Marie Levif, Philippe Michel Dans Hegel 2011/2 (N° 2) 2), pages 25 à 42 Éditions ALN éditions
• Le management en santé, Gestion et conduite des organisations de santé,  Michel Louazel, Alain Mourier, Erwan Ollivier, et al. Presses de l’EHESP, 2018
• Perception de la qualité des soins chez les professionnels de santé de l’Établissement Hospitalier et Universitaire d’Oran (EHUO) ,  Saada Chougrani, Abdessamed Dali Ali,   Dans Santé Publique 2011/6 (Vol. 23)

Méthodes et Outils des démarches qualité pour les établissements de santé, Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), JUILLET 20

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[1] N.D.A. Regroupe le management de la qualité, de l’environnement et de la santé et sécurité au travail, en s’appuyant respectivement sur les normes ISO 9001, 14001 et OHSAS 18001. Il peut aussi intégrer d’autre systèmes de management tels que l’énergie (ISO 50001) et la lutte de contre la corruption (ISO 37001

[2] Efficience. Capacité d’un individu ou d’un système de travail d’obtenir de bonnes performances dans un type de tâche donné 

[3] La famille de normes ISO 9000, a été élaborée pour répondre à divers aspects du management de la qualité.

[4] S. Ausset -Épidémiologie de la mortalité et de la morbidité en anesthésie – 08/05/17

INTRODUCTION

La fonction principale des reins est de filtrer le sang 24h/24, en fabriquant de l’urine.

Chez l’insuffisant rénal, les toxines ne sont plus filtrées et s’accumulent dans le sang    (Rétention d’eau, d’urée, de potassium, de phosphore …) 

Il est donc indispensable d’adapter son alimentation pour limiter l’accumulation de ces toxines

      Cette hygiène de vie consiste à :

1. Contrôler l’accumulation des déchets (potassium, urée, phosphore …)
2. Limiter la prise de poids entre chaque dialyse
3. Prévenir la dénutrition par une alimentation équilibrée et suffisante

     QUELQUES CONSEILS GENERALEMENT PRODIGUES AUX PATIENTS

      Conseil n° 1 : Adopter une alimentation alcalinisante

conseillé une alimentation alcalinisante en limitant la charge acide de son alimentation, peut ralentir le déclin de la fonction rénale.

Il faudrait deux fois plus d’aliments alcalinisants dans l’assiette que d’aliments acidifiants, ce qu’on réalise en suivant un régime alimentaire centré sur les végétaux (attention toutefois à l’excès éventuel de potassium).

      Conseil n° 2 : Limiter ses apports en protéines

En cas d’insuffisance rénale, il est conseillé de limiter ses apports protéiques car les protéines sont transformées en urée qui risque de s’accumuler dans le sang si l’organisme a du mal à l’éliminer. Plus l’apport protéique est bas, plus la maladie progresse lentement. Cependant il ne faut pas trop réduire ses apports protéiques non plus, il est dangereux d’aller en-dessous de 0,6 g/kg jour. L’idéal est de consommer aux environs de 0,8 g/kg/jour.

       Conseil n° 3 : privilégier les protéines végétales plutôt qu’animales

       Les végétaux ont aussi comme avantage d’être alcalinisants, quand les viandes sont plutôt          

       acidifiantes.

       Les légumineuses comme le soja sont une source intéressante de protéines végétales, mais

       doivent parfois être limitées si les taux de phosphore et de potassium sont élevés. 

       Les céréales et les pâtes sont une autre source de protéines intéressantes.

      Conseil n° 4: réduire les apports en sel

     Il faut consommer moins de 6 g par jour de sel. Or le sel est souvent caché dans des        

     aliments comme le pain, le fromage, mais aussi dans les conserves, charcuteries, chips,  

     biscuits apéritifs, plats préparés…

     Assaisonner les plats avec des herbes et des épices pour rehausser leur goût, préférer la   

    consommation de légumes frais plutôt que de conserves, préparer soi ses soupes, éviter les

    plats cuisinés déjà très salés

    L’abus de sel donne soif, favorise l’hypertension, la rétention d’eau (œdèmes). 

    Conseil n°5:éviter l’excès de phosphore

Dans l’insuffisance rénale, le sang n’est pas correctement débarrassé du phosphore en trop

Des taux sanguins de phosphore et de calcium élevés peuvent aussi conduire à des dépôts de calcium dans les vaisseaux, les poumons, les yeux et même le cœur. 

Il faut donc limiter les sources alimentaires riches en phosphore très disponible comme les abats, les sardines, les légumes secs, la bière, le lait, les fromages, le chocolat.

Ne pas manger trop de fromages !

Conseil n°6:éviter les excès de potassium

Le potassium est un minéral indispensable, mais il peut s’élever dans le sang en cas d’insuffisance rénale et devenir dangereux pour le cœur quand son taux est très excessif.

Il est impératif d’éviter les fruits riches en potassium, surtout lorsqu’ils ont un gros noyau, comme les pêches, les prunes et pruneaux, les abricots, les mangues, mais aussi la banane, le kiwi et les fruits secs… Pour les légumes, limiter ou éviter les légumes secs comme les haricots rouges ou blancs, mais aussi l’avocat, les pommes de terre et les patates douces.
On peut éliminer la moitié du potassium des aliments en les épluchant, les coupant puis en les faisant cuire dans un grand volume d’eau (départ à froid), puis en jetant cette eau

Les céréales raffinées (riz, pâtes, semoule) apportent très peu de potassium, les préférer si le repas précédent a été riche en potassium. Un chélateur de potassium (produit qui capte le potassium pour en permettre l’élimination) peut  être prescrit.

Glucides (sucres) pain , riz, céréales : pas de restriction

On recommande une ration plus importante en glucides complexes d’absorption lente (riz, pâtes, biscottes, pain) et, sauf chez les diabétiques, une ration normale de glucides simples d’absorption rapide (miel, confitures, pâtisseries)

Lipides (graisses) : préférez les huiles végétales (olives, arachide, tournesol, noix)

Les lipides sont classés en acides gras saturés (beurre, lard) plutôt à risques et en acides gras mono-insaturés (huile d’arachide, d’olive) et poly-insaturés (huile de tournesol, maïs, noix.) qui auraient un rôle plutôt bénéfique dans la prévention des complications cardiovasculaires.

Vitamines A, B, C : ne pas les oublier

Ce sont les vitamines A (choux, carottes), E (huile végétale), B1 (farine complète, pommes de terre), B2( foie, lait), B6 (légumes verts), B12 (viande), C (fruits frais).

La restriction de certains aliments peut conduire à une carence vitaminée qui justifie une supplémentation médicamenteuse.

Inverser la courbe du surpoids si nécessaire

Le surpoids, l’obésité et le diabète sont les premières causes d’insuffisance rénale, mais il est possible d’améliorer la fonction rénale et de réduire le risque cardiovasculaire en perdant le poids en excès.

ALIMENTATION EN DIALYSE

LIMITER LES APPORTS HYDRIQUES (RESTRICTION HYDRIQUE)

Entre les dialyses, il est nécessaire de gérer la prise de poids. Ce gain de poids est causé par l’eau non éliminée sous forme d’urine (la diurèse).

Bien adapter et quantifier les boissons est difficile.

Il faut tenir compte de tous les liquides (la boisson du petit déjeuner, l’eau des médicaments.), et connaître le volume du récipient (un verre : 100 à 250 ml, un bol, etc.).
Quantité de boisson recommandée par jour = diurèse + 250 ml 
En cas d’anurie (absence d’urine) : 750 ml

La réduction de la sensation de soif est un combat au quotidien pour tous les dialysés et limiter les aliments riches en sels et sucres est important pour y parvenir.

D’autres techniques peuvent être utilisées comme humidifier l’atmosphère de son lieu de vie, humidifier les lèvres…

L’eau accumulée en excès dans l’organisme provoque des œdèmes, principalement au niveau des chevilles et pouvant aller jusqu’à l’œdème pulmonaire  

Une prise de poids supérieure à 2kgs entre chaque dialyse témoigne de cet excès d’ea

Les protéines

Manger des protéines animales (viande, poisson, œufs, produits laitiers, fromage, etc.) à chaque repas est indispensable.

Les protéines sont indispensables pour l’organisme et la dialyse augmente les besoins.

Pour les patients dialysés, la recommandation est plus élevée : 1,0 à 1,2 g de protéines/kg/jour

Le calcium et le phosphore

Le phosphore est un minéral comme le calcium ou le potassium. Normalement éliminé par le rein.

Chez le patient dialysé, il s’accumule dans le sang. Il favorise la calcification des vaisseaux.

Une alimentation trop riche en phosphore conduit à une hyperphosphorémie malgré l’épuration en dialyse.

Les recommandations nutritionnelles d’apports en calcium sont de 800 à 1000mg de phosphore par jour

Il faut limiter l’apport de phosphore qui doit se situer autour de 900 mg/j

Les besoins nutritionnels du patient dialysé sont augmentés, notamment en calories et protéines

La dénutrition protéino-énergétique

La dénutrition apparaît fréquemment et précocement au cours de l’IRC mais n’est souvent diagnostiquée qu’à un stade évolué.

Cette dénutrition protéique et énergétique contribue de façon significative au taux élevé de morbi – mortalité observé chez ces patients

Il est maintenant bien établi que l’état nutritionnel des patients avant la dialyse affecte leur survie à long terme après la mise en route de l’épuration extra rénale. Un suivi des patients associé à l’utilisation des marqueurs biochimiques et biophysiques devrait permettre un dépistage précoce des troubles nutritionnels et l’appréciation rapide de l’efficacité des traitements utilisés.

La dénutrition protéino-énergétique : se définie par 

1-une baisse de la masse protéique et des réserves énergétiques.

2-La dénutrition peut être liée à une carence d’apports mais aussi à une augmentation de la perte en nutriments, une inflammation, un stress oxydant, des troubles hormonaux et une acidose métabolique.

Chez le patient dénutri hémodialysé, les apports calorique et protéique sont en moyenne de 30-35 kcal/kg/jour et 1,2-1,4 g protéines/kg/jour, recommandés.

Un supplément nutritif fournissant environ 500-800 kcal/jour et 20-40 g protéines/jour peut être  nécessaire

CONCLUSION

Il n’existe pas de régime spécial de l’IRC. Les besoins nutritionnels de chacun dépendent entre autres de l’âge, des comorbidités, du stade de l’insuffisance rénale, du niveau d’activité physique.

Ce que le patient peut ou ne peut pas manger peut changer avec le temps, en fonction de son état rénal, des maladies associées, de nouveaux médicaments prescrits.

L’avis et le suivi du nutritionniste, du diététicien (de préférence spécialisé dans les maladies rénales) sont des éléments importants de la prise en charge.

Outre une alimentation saine, les aspects suivants sont importants à rappeler aux patients dans la gestion de leur IRC : arrêter de fumer, maintenir un poids idéal, faire de l’exercice régulièrement.

RESUME    

    En neurochirurgie ,  L’hématome extradural représente une extrême urgence  , son diagnostic ainsi que son traitement doivent être faits le plus rapidement possible.    le dépistage précoce de l’HED ne devrait plus être un problème à l’heure du scanner bien indiqué, systématique et répété en traumatologie crânienne d’urgence.

   Malgré l’importance de l’imagerie, la clinique reste essentielle comme facteur de prise en charge et de décision thérapeutique.

  L’avènement de la TDM crânio-cérébrale ainsi que le progrès de la neuro-réanimation ont nettement amélioré le devenir de l’HED, dont le pronostic dépend de plusieurs facteurs sur lesquels, on peut agir afin de réduire la morbi-mortalité .

  Cette pathologie est celle qui a le plus bénéficié de la qualité et de la rapidité des transports médicalisés 
    Les hématomes qui justifient une abstention chirurgicale doivent être sélectionnés sur des critères très précis et suivis en milieu chirurgical, le risque d’aggravation secondaire restant significatif.
    En respectant rapidité et qualité des transports, de l’imagerie et de la prise en charge on devrait tendre dans les hématomes extra duraux sans lésion associée vers une mortalité zéro.

MOTS CLES  :  Hématome extradural, traumatisme crânien, Tomodensitométrie, Urgence neurochirurgicale  

1 / INTRODUCTION- DEFINITION

    L’ hématome extradural ( HED) représente  une extrême urgence  en  neuro-traumatologie.

c’ est une collection sanguine développée entre la dure-mère et  l’os du crâne. C’est   la hantise des neurochirurgiens puisqu’ il est de bon pronostic   si la prise en charge est entamée  précocement .(1) L’évolution se fait en quelques heures vers des lésions cérébrales irréversibles et la mort ce qui  impose une intervention en extrême urgence dès l’apparition des premiers signes.  il est a souligné que  deux facteurs très important ont transformés la prise en charge des hématomes extraduraux   :  Les transports médicalisés et les scanners cérébraux ont beaucoup contribué à la rapidité du diagnostic et donc à la qualité du traitement de ces blessés.  (2)

    la fréquence des HED est très variable, Classiquement, l’HED est présent dans 1 à 5 % des traumatismes crâniens graves (GCS ≤8).      

    la prédominance   masculine est classique en traumatologie. l’HED peut survenir à tout âge , il  est fréquent chez le sujet jeune , il est   observé dans les seconde, troisième et quatrième  décades  Chez l’adulte au-delà de 65 ans, du fait de l’adhérence à cet âge de la dure-mère à la voûte du crâne  ce qui rend  l’HED moins fréquent et plus focalisé.   Chez le nourrisson, il est loin d’être exceptionnel   

   Les étiologies des HED   sont  représentées au premier plan par   les accidents de la circulation  (2/3 des cas).   suivi  au second plan par les agressions   et  les chutes   (1/3 des cas).  

 3/  PHYSIOPATHOLOGIE (5 ,6 )

    L ‘origine du saignement est directement liée au traumatisme crânien qui  peut être  artérielle ,veineuse ,durale.  

       Le mécanisme le plus important  incriminé  dans la survenue de l’hémorragie est le Mécanisme artériel par  la  blessure de l’artère méningée moyenne   ou de l’une de ses branches , secondaire à un traumatisme direct osseux et méningé pouvant se localiser jusqu’à la base du crane 60%    

      l’ HED peut également être d’origine veineuse ,  par  rupture des sinus veineux de la dure mère, ou des veines émissaires, en particulier: le sinus longitudinal supérieur et le sinus latéral, La blessure étant secondaire au trait de fracture qui le cisaille ou à une esquille qui le perfore. 

   il est également possible que l’origine proviennent du foyer de fracture osseuse  .  Les vaisseaux diploïques peuvent saigner, à travers le trait de fracture dans l’espace épidural.     

   La localisation typique  et  la plus fréquente  de   l ‘ HED  est représentée par l’hématome temporo-pariétal dans 32%  et cela est du au    passage de l’artère méningée moyenne et de ses branches, et à la fréquence des traumatismes dans cette région.    Chez l’adulte, l’artère  méningée   moyenne chemine dans une gouttière ou un canal osseux. Un trait de fracture croisant ce trajet peut donc blesser l’artère.

 4/  DIAGNOSTIC    POSITIF (7, 8 ,9)

  l’examen   débute par  l’anamnèse  qui s’attèlera  au recueillement  des donnés concernant le patient et les circonstances de l’accident  ;

    il faut précisé s’il y a présence  :     

  –   d’une perte de connaissance initiale ou d’une amnésie 

  –  crises épileptiques.

  –  d’un intervalle libre 

  –   la notion   d’une aggravation clinique depuis l’accident. 

 mais   l’examen des patients doit avant tout commencer par un examen général complet, avec l’évaluation des fonctions vitales : ventilatoires et hémodynamiques .  l’état neurologique   n’étant évaluable que si les troubles  ventilatoire et hémodynamique sont corrects .

   L’examen neurologique pratiqué sur le patient  traumatisé crânien  habituel  vise   l’évaluation    de l’état de conscience, l’état pupillaire et la présence des  déficits focalisés  ; ce qui va orienté la stratégie diagnostic  thérapeutique .  après la stabilisation des grandes fonctions vitales . L’évaluation neurologique initiale  comporte l’examen de la conscience, la recherche de signes de localisation et la reconnaissance des troubles végétatifs.

      *  L’évaluation du niveau de conscience se fait par le calcul du « Glasgow coma score »(GCS) cette échelle mesure le niveau de conscience du patient à partir de trois critères : la réponse motrice, la réponse verbale et l’ouverture des yeux.   (Figure 1).  

Score	Ouverture des yeux	Réponse verbale	Réponse motrice
6			Obéit à la demande verbale
5		Orientée	Orientée à la douleur
4	Spontanée	Confuse	Evitement non adapté
3	A la demande	Inappropriée+	Décortication (flexion à la douleur)
2	A la douleur	Incompréhensible	Décérébration (extension à la douleur
1	Aucune	Aucune	Aucune

                 Figure 1 : score de Glasgow chez l’adulte

     • Mis au point par Teasdale et Jennet en 1974, Le GCS est reconnu comme fiable dans l’évaluation de l’état de conscience du traumatisé crânien et comme critère prédictif de mortalité. Il est facilement reproductible d’un examinateur à l’autre et est validé pour son utilisation par les personnels paramédicaux.

  Il permet aussi de suivre l’évolution après stabilisation de l’état hémodynamique et respiratoire.       

  *  L’examen des pupilles doit noter la taille, la symétrie et la réactivité des pupilles. Il existe plusieurs stades cliniques : anisocorie, mydriase réactive, et mydriase aréactive qui signifie l’aggravation de l’engagement de l’uncus de l’hippocampe. La présence d’une mydriase aréactive chez un patient victime d’un traumatisme crânien est toujours inquiétante car elle peut témoigner d’une compression du IIIe nerf crânien lors d’un engagement cérébral temporal.

         * Signes déficitaires :

     Les signes de focalisation seront systématiquement recherchés : tels un déficit moteur unilatéral (hémiplégie ou hémiparésie),

   Les lésions extra crâniennes doivent être recherchées systématiquement car elles concourent à augmenter la morbidité, parfois la mortalité et sans doute la complexité de la prise en charge. Ces lésions peuvent intéresser toutes les parties du corps.

5/ LES FORMES CLINIQUE (7, 10)

            A – FORME TYPE

   La forme de description clinique typique, est la forme avec intervalle lucide, siégeant dans la zone décollable temporo-pariétale de Gérard Marchand, et survenant chez l’adulte jeune.   Mais   il convient   de retenir que le schéma évolutif classique est rare et qu’un scanner effectué à un stade précoce chez   un traumatisé crânien peut révéler des lésions cérébrales sévères.     

    Cette forme classique est moins fréquente que la forme « atypique » car l’intervalle lucide peut manquer, l’hématome peut siéger n’importe où et survenir chez tout individu y compris le vieillard et l’enfant.

    Le schéma évolutif classique passe par trois temps à savoir :

                 * Le traumatisme (premier temps) :      
      Il est direct.  et la violence du choc est très variable. L’hématome siège en général en regard du point d’impact du traumatisme et du trait de fracture. Comme dans la plupart des traumatismes crâniens, Une brève perte de connaissance peut suivre immédiatement le choc, mais elle n’a pas de signification particulière. Le patient retrouve une conscience normale, c’est le début du deuxième temps.

                   * L’intervalle libre (deuxième temps) Intervalle de lucidité J.L. Petit. Cet intervalle de lucidité dure de   6 à 24 H heures. C’est un signe capital.  L’intervalle libre se définit par l’existence d’une période sans aucun symptôme après le traumatisme crânien. Le sujet est parfaitement conscient.

                       * L’aggravation secondaire ( troisième temps) 
  après un  temps de lucidité , le patient peut présenter des signes neurologique ou sombrer dans un coma irréversible.   Il se constitue un double syndrome d’hypertension intracrânienne aiguë associée à des signes de focalisation neurologique. Ces deux syndromes s’aggravent simultanément et conduisent au coma irréversible et à la mort en quelques minutes ou quelques heures, en l’absence de traitement chirurgical. 

    le pronostic  est alors mauvais avec une mortalité pouvant atteindre 77%   .

                  B – LES FORMES PARTICULIERES (11)

  Elles sont plus fréquentes que la forme classique type, et représentent 60% des cas opérés.

                     1 – Formes évolutives   
  on distingue :

    –    Formes aigues se constituants dans les 24 premières heures Où l’intervalle libre est court (inférieur à 8-10 heures). 
     –  Formes subaigües : 20 %
   L’aggravation secondaire se produit entre la 24ème heure et le 7ème jour.
      –   Formes chroniques : 5 % Les signes neurologiques se constituent au-delà de 7 jours . 
                      2 –   Formes asymptomatiques :
   . Le diagnostic est posé lors d’un examen systématique au scanner chez un traumatisé avec fracture, alors qu’il n’existe aucun signe neurologique d’appel. 

                       3 – Formes « retardées » :   La définition d’un H.E.D. retardé est faite essentiellement sur la base de la tomodensitométrie.    Il s’agit d’une lésion non visible sur la première TDM réalisée après le traumatisme et qui apparaît sur l’examen suivant quelques jours après.   

                      4- Les formes selon l’âge : (12)

      * Chez l’enfant : 

 Chez le jeune enfant, un tableau d’anémie aigue avec pâleur est classiquement décrit, pouvant occasionner un collapsus, nécessitant des transfusions sanguines. 

      * Chez le sujet âgé :

    La dure mère est très adhérente à l’os, et la pression dans l’artère méningée moyenne déchirée n’est pas suffisante pour décoller la méninge. L’hémostase se fait donc très vite, et il ne se forme pas d’hématome compressif.

 6/ LES   EXAMENS   PARA CLINIQUES (13 ,14)

   1 – Les radiographies standards :

       Sont inutiles du fait de leurs   faible rentabilité et de l’aide médiocre  qu’elles apportent au diagnostic  

  2 –     TDM crânio-cérébrale   

      Réalisé sans injection de produit de contraste, il  permet  en urgence de faire un bilan lésionnel complet, 
    L’aspect  de   l’HED  est  une lentille biconvexe bien limitée, spontanément hyperdense, extra parenchymateuse avec un angle de raccordement avec le crâne qui est toujours obtu , et dont l’homogénéité reste variable en fonction du délai avec lequel l’examen est réalisé par rapport au traumatisme.   

     Devant la suspicion   d’une lésion du rachis cervical, la   pratique des coupes sur le rachis compléteront la TDM cérébrale  

                   Figure 2 : Aspect   IRM   d’un   HED paréito-occipital droit

                 3-Imagerie par résonance magnétique (IRM) 

      Elle   n’a   pas d’indication en urgence ; elle permet une évaluation plus fine des lésions traumatiques cérébrales, en particulier, au sein des structures anatomiques mal explorées en TDM (Substance blanche, Corps calleux, Tronc cérébral).

                  4- L’angiographie cérébrale :  elle peut être utilisée en cas de doute sur une pathologie vasculaire.

                 5-Autres examens : – Bilan biologique :

     L’existence de troubles de la vigilance doit impérativement faire rechercher des causes métaboliques ou toxiques. Un ionogramme sanguin et une alcoolémie sont des examens indispensables qui doivent être intégrés au bilan préopératoire systématique.

     La numération de formule sanguine est un examen utile en cas d’anémie qui constitue une agression cérébrale secondaire d’origine systémique imposant sa correction.

    L’hyperglycémie, l’hyper natrémie et l’acidose augmentent le HIC, ce qui oblige de corriger tout désordre hydro électrolytique.

7/ PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE (11, 15 ,16) 

   En l’absence de traitement, L’HED est fatal mais pris en charge à temps, la récupération peut être totale.

    Les Techniques chirurgicales utilisées sont de deux types :

                       1. Le trou de trépan : ou « geste salvateur »

        Elle est   utilisée dans des situations d’extrême urgence (intervalle libre très court), ou il est parfois impossible d’envisager le transfert du patient vers un service de neurochirurgie.    

                      2. Le volet crânien :

     La taille d’un volet est la meilleure technique car elle permet d’évacuer l’hématome et de mieux contrôler   l’origine du saignement où l’hémostase pose parfois de difficiles problèmes.  

      Dans certains cas, le traitement chirurgical est discuté   et la   surveillance des patients asymptomatiques porteurs d’un HED de petite taille sans   déficit moteur et sans trouble de la vigilance est indiqué.

       La   surveillance comporte une hospitalisation prolongée en milieu neurochirurgical et la réalisation des scanners répétés.

8/ EVOLUTION ET PRONOSTIC (17, 18)

        Après la chirurgie, l’évolution est marquée par une régression spectaculaire de la symptomatologie   en post opératoire immédiate.

    Les séquelles   sont   variables suivant la topographie de l’hématome et suivant l’intensité des symptômes en préopératoire. Elles sont nulles dans 50 % des cas, mineures dans 30 % et sévères dans 20 % mais dans presque tous les cas, malgré un résultat « neurologique » souvent satisfaisant, la réinsertion familiale, sociale et professionnelle n’est pas sans problème.  
    La mortalité globale des cas opérés est de 16 à 40 %.

 CONCLUSION
   La mortalité et la morbidité restent importantes trop souvent en rapport avec un diagnostic ou des délais de transfert  trop longs. Si les malades s’aggravent après l’intervention ou si l’état reste stationnaire alors qu’on attendait une amélioration, un scanner doit être à nouveau réalisé. Il montrera soit une lésion cérébrale associée mieux visible (œdème, contusion hématique), soit plus rarement une récidive ou un second hématome.

REFERENCES

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2. Devaux B, Roux Fx, Chodkiewicz Jf. L’HED à l’ère du SAMU et du scanner. Neurochir. 1986 ;32 :221-5.

3.Cordobes F, Lobato RD, Rivas JJ, et al. Observation on 82 patients with extradural hematoma. J Neurosurg 1981 ; 54 : 179-186

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7-ALLIEZ JR, HILAL N. L’hématome extradural. AJNS 2005 ;2(24):62-72.

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10-Remond J, Fisher G. Hématome extradural, sous dural, intracérébral : dg et principes du traitement. Rev Prat, 1990;40(26):2495-8.

11 .Alliez Jr, Hilal N. L’hématome extradural. AJNS 2005;2(24):62-72. Education / Enseignement

12 -Vigouroux Rp, Mc Laurin Rl. Extracerebral hematomas in children. Advances in Neurotraumatology. Springer-Verlag. New York, 1986:173-208.

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14- Dosch J C, Cordolioni Y S, Braun M. Traumatismes crânio-encéphaliques :Place de l’imagerie. Ann.Fr. Anesth.Réanim. 2000 ;19:296- 8.

15 .Bullock Mr, Chesnut R, Hajar J, Gordon D, Hartl R, Newell Dw, Servadei F, Walters Bc, Wilberger Je; Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery 2006; 58(3 Suppl):S7-15.

16- Ortler M, Langmayr Jj, Stockiuger A. Prognosis of epidural hematoma: is emergency hour hole. Trepanation in craniocerebral trauma still justified today? Unfall Chirurg, Dec 1993;96 (12):628-31.

17 . Alliez B. Hed,Hsd, hematome intra – cerebral, complications infectieuses; diagnostic et principes du traitement. Rev. Prat. Neurology. 1988;38(25):1837-49

18 .Cohen JE, Montero A, Israel ZH. Prognosis and clinical relevance of anisocoria-craniotomy latency for epidural hematoma in comatose patients. J Trauma 1996 ; 41 : 120-2.

Résumé :

 L’industrie de la santé est actuellement en pleine transformation grâce à l’intégration de l’Intelligence Artificielle (IA) dans divers aspects des soins aux patients. Les soins infirmiers, en tant que pilier essentiel de la prestation des soins de santé, sont au cœur de cette révolution. Cette étude examine en profondeur l’impact majeur de l’IA sur les pratiques infirmières, mettant en évidence son potentiel exceptionnel pour améliorer les résultats des patients, rationaliser les processus et augmenter la qualité globale des soins de santé. À travers une analyse approfondie de la littérature, des études de cas réels et des considérations éthiques, cette étude explore de manière détaillée la relation complexe entre l’IA et les soins infirmiers, révélant à la fois les avantages significatifs et les défis inhérents à cette révolution technologique. Alors que le secteur de la santé continue de s’adapter aux exigences du XXIe siècle, la compréhension de la synergie entre l’IA et les soins infirmiers se présente comme une étape cruciale vers la fourniture de solutions de santé plus efficaces, centrées sur le patient et durables. Ce document offre une perspective approfondie sur l’état actuel de l’intégration de l’IA dans les soins infirmiers, tout en fournissant des aperçus sur les tendances futures et les orientations de la recherche qui façonneront l’avenir du domaine de la santé.

1. Introduction

  Le domaine des soins de santé subit actuellement une transformation radicale, propulsée par l’avancée inexorable de la technologie. À cette époque numérique, l’Intelligence Artificielle (IA) occupe une place de choix dans cette révolution, offrant des opportunités exceptionnelles pour améliorer de manière inédite la qualité et l’efficacité des soins prodigués aux patients [1]. Dans cet écosystème de la santé, les soins infirmiers, généralement considérés comme l’âme et le cœur de la profession, occupent une position centrale. Ils représentent le lien compatissant entre la science et l’humanité, tandis que l’IA se présente comme un outil puissant capable d’accroître considérablement leur portée et leur impact.

La convergence de l’IA et des soins infirmiers représente un moment critique dans l’évolution des soins de santé. Les infirmières sont la clé de voûte des soins aux patients, fournissant une attention 24 heures sur 24, administrant des traitements et offrant un soutien émotionnel essentiel. Elles sont également chargées de prises de décision complexes pouvant faire la différence entre la vie et la mort. C’est ici que l’IA émerge en tant qu’allié silencieux, copilote numérique et assistant infatigable prêt à renforcer et à autonomiser la pratique infirmière.

Ce document explore la relation symbiotique entre l’IA et les soins infirmiers, en examinant comment les technologies de l’IA, telles que l’apprentissage automatique, le traitement du langage naturel, la robotique, l’analyse de données et les systèmes d’aide à la décision clinique, sont intégrées dans la pratique infirmière. Il met en avant des études de cas réelles illustrant des mises en œuvre réussies de l’IA dans les soins infirmiers et éclaire les résultats tangibles et les améliorations obtenues grâce à cette adoption [2].

De plus, nous explorons les nombreux avantages que l’IA apporte aux soins infirmiers, de l’amélioration des soins aux patients grâce à des informations basées sur les données à la réduction de la charge de travail des infirmières grâce à l’automatisation [3]. Nous abordons également les défis cruciaux et les considérations éthiques qui accompagnent l’intégration de l’IA dans les soins infirmiers, notamment la protection des données, les préoccupations liées à la suppression d’emplois et la nécessité impérative d’algorithmes d’IA éthiques.

Alors que nous contemplons l’avenir des soins de santé, nous discutons des tendances émergentes dans l’IA et les soins infirmiers, en imaginant un paysage où la télémédecine, l’éducation renforcée par l’IA, la génomique et l’élaboration de politiques basées sur les données convergent pour créer un environnement de santé plus efficace, centré sur le patient et équitable [4]. Dans la grande fresque des soins de santé, l’IA et les soins infirmiers sont des fils qui, tissés ensemble avec soin et prévoyance, portent la promesse d’un avenir plus radieux et plus sain pour nous tous.

2. Etat de l’Art

L’intégration de l’Intelligence Artificielle (IA) dans les soins de santé est un domaine en pleine expansion, et ses applications dans les soins infirmiers ont suscité une attention considérable. Les technologies de l’IA, notamment l’apprentissage automatique, le traitement du langage naturel (NLP), la robotique et l’analyse de données, ont transformé fondamentalement la prestation de soins de santé. Les chercheurs ont mis en évidence le potentiel de l’IA pour améliorer la précision du diagnostic, optimiser les plans de traitement et améliorer les résultats des patients [5][6].

L’IA a trouvé de nombreuses applications dans la pratique infirmière. Les systèmes d’aide à la décision clinique (SAD) alimentés par l’IA aident les infirmières dans la prise de décision en temps réel en analysant les données des patients et en fournissant des recommandations basées sur des preuves. Des études ont démontré que les SAD peuvent réduire les erreurs médicamenteuses et améliorer la conformité aux directives cliniques [7][8].

De plus, les solutions de surveillance à distance des patients pilotées par l’IA permettent une surveillance continue des patients au-delà des paramètres de soins de santé traditionnels. Ces technologies permettent aux infirmières de surveiller les signes vitaux, de détecter les signes précurseurs et d’intervenir en temps opportun, réduisant ainsi les réadmissions à l’hôpital [9][10].

De plus, les applications du traitement du langage naturel (NLP) ont simplifié les processus de documentation. Les infirmières peuvent utiliser la reconnaissance vocale et les algorithmes de NLP pour améliorer l’efficacité de la documentation, la précision et réduire les charges administratives [11][12].

L’intégration de l’IA dans la pratique infirmière offre de nombreux avantages. Elle améliore la sécurité des patients en réduisant les erreurs [13], rationalise les flux de travail, permettant aux infirmières de consacrer plus de temps aux soins directs aux patients, facilite la détection précoce de l’aggravation de l’état des patients pour des interventions opportunes [14], et fournit des informations basées sur les données pour la pratique basée sur des preuves et l’amélioration de la qualité [15].

Cependant, l’adoption de l’IA dans la pratique infirmière ne se fait pas sans défis et considérations éthiques. Des problèmes tels que la protection des données, les préoccupations concernant la suppression d’emplois, le biais algorithmique et la responsabilité doivent être abordés pour garantir l’intégration responsable de l’IA dans les soins de santé [16].

3. Technologies de l’IA en Soins Infirmiers

Les technologies de l’Intelligence Artificielle (IA) ont ouvert une nouvelle ère de possibilités dans les soins de santé, avec les soins infirmiers en première ligne de cette transformation. Ce chapitre explore plusieurs technologies clés de l’IA actuellement utilisées dans la pratique infirmière, notamment l’apprentissage automatique, le traitement du langage naturel (NLP), la robotique et l’analyse de données.

Ces technologies révolutionnent les soins infirmiers, facilitent la prise de décision éclairée et conduisent finalement à une amélioration des résultats des patients. L’apprentissage automatique, une sous-catégorie de l’IA, donne aux infirmières la capacité de traiter et d’analyser rapidement de vastes ensembles de données. Il excelle dans la reconnaissance de modèles et de tendances qui pourraient échapper à la perception humaine.

Dans les soins infirmiers, les algorithmes d’apprentissage automatique sont appliqués aux données des patients provenant des dossiers de santé électroniques (DSE), des tests de diagnostic et des dispositifs de surveillance. En détectant les changements subtils et en prédisant les résultats, l’apprentissage automatique aide les infirmières à prendre des décisions éclairées. Par exemple, il peut identifier les signes précoces de détérioration de l’état des patients, permettant des interventions rapides et améliorant les résultats des patients.

Le traitement du langage naturel (NLP) est essentiel pour transformer les données cliniques non structurées en informations structurées et exploitables. Les dossiers infirmiers, les notes cliniques et les ordonnances des médecins contiennent souvent des informations précieuses sur l’état du patient. Les algorithmes de NLP extraient ces informations, fournissant aux infirmières une vue complète de l’histoire médicale du patient et de son état actuel.

 Cette amélioration de l’accessibilité aux données permet des évaluations plus précises, améliore la prise de décision et élève finalement la qualité des soins infirmiers. Les technologies robotiques progressent significativement dans la pratique infirmière, en particulier dans les domaines nécessitant précision et tâches répétitives. Les robots chirurgicaux, par exemple, aident les chirurgiens et les infirmières à effectuer des interventions avec une précision inégalée, entraînant une chirurgie

4. Études de cas et Exemples :

Dans la mise en œuvre d’IBM Watson pour l’Oncologie au Memorial Sloan Cancer Center, ce système d’IA a eu un impact significatif sur les soins infirmiers. En analysant d’importants ensembles de données, y compris des données d’essais cliniques et de la littérature médicale, le système d’IA fournit des recommandations de traitement personnalisées pour les patients atteints de cancer. Cela a non seulement accéléré la prise de décision, mais a également entraîné une amélioration des résultats des patients dans le domaine de l’oncologie. Cela montre comment l’IA peut améliorer les soins infirmiers en fournissant des orientations basées sur des preuves pour des traitements complexes.

Une autre étude de cas notable concerne l’introduction de systèmes d’alerte précoce pilotés par l’IA dans les hôpitaux. Ces systèmes surveillent en continu les signes vitaux des patients et notifient le personnel infirmier de problèmes potentiels. Par exemple, le Royal Free Hospital de Londres a mis en place un tel système, ce qui a permis de réduire avec succès de moitié les taux d’arrêt cardiaque. Cet exemple concret démontre comment l’IA peut améliorer la sécurité des patients et réduire les événements indésirables, montrant ainsi son potentiel pour transformer les soins infirmiers.

5. Avantages de l’IA en Soins Infirmiers :

Les technologies de l’IA en soins infirmiers offrent de nombreux avantages. L’un des avantages les plus importants est l’amélioration des soins aux patients. L’IA aide les infirmières à fournir des soins plus personnalisés et basés sur des preuves, ce qui entraîne de meilleurs résultats de traitement et la satisfaction des patients.

De plus, l’IA réduit la charge de travail des infirmières en automatisant les tâches routinières, telles que la documentation et la saisie de données. Cela permet aux infirmières de consacrer plus de temps aux soins directs aux patients et à des activités de réflexion critique, améliorant ainsi la qualité des soins. L’IA améliore également les diagnostics. La reconnaissance d’images alimentée par l’IA, par exemple, aide les infirmières à interpréter les images de diagnostic avec plus de précision et de rapidité, ce qui permet des diagnostics et un traitement plus rapides.

De plus, l’IA contribue à l’efficacité économique dans les soins de santé en optimisant l’allocation des ressources, en réduisant les erreurs et en réduisant éventuellement les coûts à long terme des soins de santé. Elle réalise cela en améliorant l’efficacité des processus de soins de santé et en réduisant la probabilité d’événements indésirables coûteux.

6. Défis et Considérations Éthiques :

L’intégration de l’IA en soins infirmiers comporte son lot de défis et de considérations éthiques. Un défi significatif est la question de la protection des données. L’utilisation des données des patients dans les algorithmes d’IA suscite des inquiétudes concernant la sécurité et la confidentialité des informations médicales sensibles, nécessitant des mesures robustes de protection des données. Il y a aussi des préoccupations concernant la suppression d’emplois parmi les infirmières en raison de l’automatisation.

Bien que l’IA puisse automatiser certaines tâches, il est essentiel de reconnaître qu’elle complète généralement, plutôt que de remplacer, les compétences humaines. Assurer une transition en douceur et fournir aux infirmières les compétences nécessaires pour travailler aux côtés de l’IA est crucial. Un autre sujet de préoccupation éthique est le biais algorithmique. Les algorithmes d’IA peuvent involontairement hériter des biais présents dans leurs données d’entraînement, ce qui peut entraîner une prise en charge inégale des patients en fonction de facteurs démographiques.

Aborder ces biais et garantir l’équité dans les algorithmes d’IA est essentiel pour une pratique infirmière éthique. Enfin, le développement et le déploiement d’algorithmes d’IA éthiques sont primordiaux. Les infirmières doivent veiller à ce que les systèmes d’IA respectent des principes éthiques tels que la transparence, la responsabilité et l’équité pour maintenir la confiance des patients et respecter les normes éthiques en matière de soins de santé.

7. Tendances Futures et Directions de la Recherche :

En regardant vers l’avenir, plusieurs tendances futures en matière d’IA et de soins infirmiers sont susceptibles de façonner le paysage des soins de santé. Une tendance majeure est l’augmentation de l’utilisation de l’IA dans les soins à distance. Avec la croissance de la télémédecine, l’IA jouera un rôle clé dans la surveillance des patients à domicile, en fournissant un soutien en temps réel et en facilitant les consultations virtuelles. De plus, l’éducation des infirmières améliorée par l’IA devrait prendre de l’importance.

Les outils éducatifs alimentés par l’IA peuvent améliorer la formation et le développement des compétences, garantissant que les infirmières sont bien préparées pour tirer pleinement parti des technologies de l’IA dans leur pratique. L’intégration de l’IA dans la génomique et la médecine personnalisée est une autre direction passionnante. L’IA peut analyser d’énormes ensembles de données génomiques pour fournir des plans de traitement personnalisés et prédire les risques de maladie avec une plus grande précision.

De plus, le développement de politiques de soins de santé et l’allocation des ressources pilotés par l’IA deviendront de plus en plus importants. L’IA peut fournir aux décideurs des données et des informations pour prendre des décisions éclairées concernant les politiques de santé, garantissant une allocation efficace des ressources et un accès équitable aux soins.

 8. Conclusion :

En conclusion, l’IA est en train de remodeler la pratique infirmière, offrant de nombreux avantages, notamment l’amélioration des soins aux patients, la réduction de la charge de travail, l’amélioration des diagnostics et la rentabilité. Bien que des défis et des considérations éthiques existent, le potentiel de l’IA pour transformer les soins infirmiers et les soins de santé dans leur ensemble est indéniable. Alors que nous regardons vers l’avenir, l’IA en soins infirmiers présente de grandes promesses, avec la recherche et le développement en cours qui ouvrent de nouvelles possibilités pour fournir des solutions de soins de santé plus efficaces, centrées sur le patient et durables. L’adoption de l’IA est essentielle pour que l’industrie de la santé réponde aux exigences du XXIe siècle et fournisse des soins de la plus haute qualité aux patients.

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                  Œuvrer pour que les individus malades ne souffrent pas des différences qui sont les leurs par rapport à une norme sociale, est le but ultime de la médecine dans sa globalité. Cette discipline, en pleine évolution et expansion, offre des résultats rapides relevant du registre de la guérison.

Ce but s’inscrit dans la complexité et dans l’aléatoire qui caractérise la vie de chacun et ne peut être atteint sans un « projet de soin » réaliste et fédérateur.

Cet espace est un regard qui témoigne de l’intérêt réel que l’on porte à l’autre et est, ainsi capable de détecter de multiples facettes qui constituent l’action de «prendre soin » de quelqu’un dans sa situation particulière.

Le but que nous poursuivons est de prendre soin du patient et de ses proches qui vivent une situation particulière, source d’inquiétude, de stress, voire de souffrance. c’est chercher à donner du sens aux moyens spécifiques dont nous disposons de par nos fonctions et qualifications.

Ce sens, c’est la valeur ajoutée aux actes qui composent le métier quelque soit le degré de complexité de ces actes. Ces derniers s’expriment par un accueil attentif et personnalisé, par un geste, une technique, un regard, une écoute, un sourire, un accompagnement, un comportement adapté et chaleureux ou tous les éléments témoignent de nos connaissances et de l’intérêt que l’on porte aux personnes soignées et du souci de répondre à leurs attentes avec rigueur, souplesse et créativité.

De telles exigences et le professionnalisme qui y est associé nécessitent des temps forts d’échanges, de réflexion et de formation

Cette revue est un maillon incontournable dans le processus de soin. Le défi est de taille et passionnant. Il s’inscrit dans la responsabilité professionnelle de tous ceux qui ont choisi la santé pour secteur d’activité.

La simplicité des mots chargés de sens donnera une autre dimension au travail des soignants et témoignent des valeurs que ces soignants apportent véritablement en eux.

• Introduction
• Aliments interdits 
• Aliments déconseillés
• Régime spécial DT2
• Antioxydants
• Conseils pratiques
• Conclusion
• Bibliographie

Résumé

Les traitements et le régime alimentaire à adopter pour un diabétique de type 2, n’est pas toujours le même L’objectif du traitement est une normalisation de la glycémie. Lorsque l’on est diabétique de type 2, il est essentiel d’avoir un régime alimentaire équilibré et varié pour éviter les variations fortes de glycémie.

Quand on est diabétique, sachez qu’aucun aliment n’est à bannir de son régime. Suivez les recommandations d’une alimentation variée et équilibrée en mangeant de tout, en quantité raisonnable.

Les aliments ayant des profils nutritionnels intéressants, comme les fruits, les légumes et les produits laitiers, sont cependant à privilégier pour optimiser votre régime.

Mots Clés

Diabète de type 2, régime, nutrition, antioxydants, index glycémique bas. Bonnes pratiques

Introduction

Le régime pour le diabète de type 2 permet de combler les besoins nutritionnels, de contrôler la glycémie, de prévenir le risque de maladies associées et de l’hypoglycémie. D’une façon générale il faut choisir les aliments à indice glycémique bas ; de Consommer des fibres alimentaires, de favoriser les graisses de bonne qualité, d’éviter le sucre ajouté afin de Prévenir les maladies cardiovasculaires sachant que Plusieurs facteurs comme, l’âge, le sexe, le poids, les traitements, etc. peuvent influencer certaines recommandations alimentaires.

Aliments interdits :

Certains aliments sont à éviter, car ils augmentent le risque d’hyperglycémie, la prise de poids, l’élévation du taux de lipides sanguin et donc le risque de maladies cardiovasculaires à long terme.  Le contrôle de l’apport en glucides est important dans le cadre d’un régime pour diabétique car les glucides sont présents naturellement dans les aliments (fruits, laitages, féculents, etc.) mais peuvent aussi être ajoutés. Notamment dans les produits Industriels, les sucres ajoutés sous forme de saccharose, glucose, fructose, dextrose, sirops, etc. Tous ces sucres ajoutés doivent être consommés avec modération.de part qu’ils sont peu nutritifs et provoquent de grandes variations de la glycémie.il est déconseiller de consommer plus de 10% des calories totales sous forme de sucres ajoutés, si la glycémie est stable.et plus de 5%, si la glycémie est instable, comme aliments riches en sucres surajoutes on peut citer :

Les céréales du petit-déjeuner, les yaourts sucrés ; les vinaigrettes et sauces les Condiments ; les barres de céréales les Biscuits et gâteaux, les confitures, gelées et les pâtes à tartiner.

Parmi les aliments féculents les plus connus comme  le pain et les aliments céréaliers tels que le Riz, la semoule, pâtes, le blé, le maïs, certaines céréales du petit-déjeuner certains sont interdits comme, la semoule le maïs, le boulgour le sarrasin; l’avoine et le millet ,mais le plus sain  des féculents et qui est à privilégier sont les pates car  de part qu’ils sont riche en fibres , ils limitent le stockage des graisses et apportent   de l’énergie grâce à leurs fortes teneurs en sucres lents. Les légumes secs et légumineuses sont à consommer prudemment comme les : haricots blancs et rouges, lentilles, flageolets, fèves, pois chiche, les  pommes de terre. Pour ce qui est des acides gras saturés (AGS) ; il faut Choisir   les formages et les viandes maigres et limiter le   beurre et la crème. Il faut apprendre à bien lire les étiquettes afin d’éviter les produits riches en graisses saturées et trans.et surtout consommer les aliments riches en Oméga-6 avec  modération.

Aliments déconseillés :

Les sources de gras à éviter, dans l’alimentation sont les huiles végétales hydrogénées : la beure ; la crème les fromages, les viandes grasses et charcuteries, les huiles de pépins de raisin de sésame de tournesol et de maïs, sils sont consommés en excès ils vont s’oxyder et créer une élévation de la glycémie à jeun.

Autres aliments déconseillés dans le régime diabétique :tels que les fritures et panures, le sel ,et les   boissons  sucrées, les  aliments industriels qui apportent  une proportion importante de sucres ajoutés et de graisses saturées favorisent la prise de poids : et ils  ont  un  effet négatif sur la glycémie          et le taux de lipides sanguin. C’est pour cela qu’il est recommandé de cuisiner au maximum ses propres plats     et d’éviter les plats préparés et les aliments industriels.

Régime spécial du diabète de type 2(DT2)

Les différents régimes alimentaires chez le diabétique sont résumés dans les tableaux 1 et 2 ci-dessous

Tableau (1) : Menu type d’un jour-Femme diabétique-1700 kcal

Matin	Petit-déjeuner Amsterdam (orange, pain de blé entier, beurre d’arachide et lait)
Collation	Yaourt et granola
Midi	Potage aux carottes parfumé au cari (fait à l’avance), Salade de lentilles et tomates 4 à la menthe et une tranche de pain (blé entier)
Collation	Amandes
Soir	Filets de sole à la florentine et Orge pilaf, Fromage, une tranche de pain (blé entier)  et Salade de petits fruits

Tableau (2) : Menu type d’un jour -Homme diabétique–2100 kcal

Matin	Petit-déjeuner Boston (porridge, pain de blé entier, fromage, banane et lait)
Collation	Pomme et amandes
Midi	Thon mi-cuit en salade, 2 tranches de pain (blé entier), Petit soufflé aux poires et 1 verre de lait écrémé 0 %
Collation	Tartina de beurre d’arachide
Soir	Salade crémeuse de chou, 1 tranche de pain (blé entier), Brochettes de poulet « shish taouk », Boulgour étuvé et Salade tricolore de fruits

Aliments à indice glycémique (IG) faible

Il faut toujours prendre en considération les index glycémiques des aliments qui ont un grand bénéfice dans le cadre du régime pour le diabétique. Ces alimentations avec un index glycémique très bas (tableau 3) permet un meilleur control métabolique et un meilleur taux de lipides sanguins ceux-là été confirmé par deux metanalyses.  Par ailleurs les aliments riches en oméga-3 d’origine marine diminuent le risque de maladie cardiovasculaire chez les diabétiques, et diminuent le taux de concentration de triglycérides sanguins, dans cette option la consommation du poisson baissent le risque d’apparition du diabète ou d’intolérance au glucose, et de cette faite on privilégie la consommation régulière de poisson aux substituts à base d’huiles de poisson. Certaines sociétés savantes comme L’American Heart Association recommande aux patients       atteints de pathologies cardiovasculaires de consommer 1g d’oméga 3 (EPA et DHA) par jour qui correspond à 3 portions de 150g poisson gras par/ semaine. on recommande   de consommer les poissons gras les plus riches        en  oméga- 3  sont comme : maquereau, saumon atlantique, truite, hareng, flétan, sardines en conserve, crevettes, morue, pétoncles et aussi les  fibres alimentaires solubles qui  ralentissent la vidange gastrique  retardent l’absorption du glucose ,améliorent la glycémie après le repas et diminuent le  taux de lipides sanguin car  les diabétiques de type 2 sont sujets à l’hypercholestérolémie et donc diminuent le risque de survenue DT 2. Ainsi il est conseillé de consommer entre 25 et 50g de fibres dans le cadre

de l’alimentation pour diabétique sachant que Ces sources de fibres doivent être consommées en même temps que les glucides lors du repas (Tableau 4).

Tableau 3 : Catégories d’aliments en fonction des IG

Catégories d’aliments	IG bas ≤55	IG moyen (56 à 69)	IG élevé ≥70
Ins	Pain à grains entiers	Pain de blé complet Pain de seigle  Pain pita	Pain blanc Pain à bagel et à burger
Céréales	All Bran Son d’avoine Céréales avec  psyllium	Gruau	Flocons de son Flocon  de maïs  Riz soufflé
Produits céréaliers	Orge Boulgour Pâtes al dente  Riz étuvé	Riz asmati Riz brun Couscous	Riz à grain court
Autres	Patate douce Pois chiches Haricots rouges Fèves	Pommes de terre à l’eau Maïs soufflé, Pois	Pommes de terre au four    Biscuits apéritifs

Tableau 4 : Principales sources de fibres solubles

Catégorie d’aliments	Exemples d’aliments	Portions à consommer par/j
Pains et féculents	Son d’avoine Céréales d’avoine Pain de son d’avoine Orge cuit Quinoa Pain de seigle	1 à 2
Légumes	Navets Asperges Brocolis Choux de Bruxelles      Haricots verts Oignon Patates douces Artichaut	1
Fruits	Abricots secs            Mangue  Orange Pamplemousse Pêche poire Pomme	1
Suppléments en fibres	Psyllium (1 cuillère à soupe dans un verre d’eau)	1

Antioxydants :

Le Diabète contribue à l’activité des oxydants, et des radicaux libres, pour contrecarrer ce phénomène ; il faut consommer les aliments riches en antioxydants, qui sont les fruits et légumes (Tableau5) ; les protéines maigres qui inhibent les dommages causés par la glycation ((réaction entre glucose et protéines) à l’origine de complications telles que l’artériosclérose, l’insuffisance rénale, la rétinopathie diabétique, etc. Les chercheurs ces dernières années ont intégré le psyllium   ou du son d’avoine dans l’alimentation pour le diabétique ,comme le consommer au moment des repas dans un grand verre d’eau, Manger des céréales enrichies en psyllium et l’ajouter dans les recettes de pâtisseries, le mélanger à du yaourt et des céréales pour un dessert gourmand et ajouter un peu de son d’avoine dans les recettes classiques (chapelure, sauces, etc.).

Tableau 5 : Aliments riches en antioxydant

Fruits	Légumes
Bleuet Canneberge Mûre Framboise Fraise Pomme Cerise Prune Avocat Poire	Artichaut Poivron Chou rouge Asperge Oignon Patate douce Radis Épinard Aubergine Brocoli

Les aliments conseillés en fonction des taux des glycémies (Tableau 6)

Glycémie ‘mol/l	Alimentations conseillées
En dessous de 7	Lait et céréales peu sucrées Yaourt et fruit Fromage et fruit Fruit et poignée d’oléagineux
Entre 7 et 10	1 verre de lait Yaourt Fromage Poignée d’oléagineux
Au-dessus de 10	Aucune

Tableau 6 : Taux de glycémie à connaître en cas  de diabète

Conseils pratiques :

Sur le plan  pratique les habitudes de vie à adopter pour conjuguer le diabète et alimentation saine , il est très conseillé d’ajouter du son d’avoine dans les céréales, yaourts et plats ,  prendre l’habitude de saupoudrer les plats et desserts de graines de lin moulues, riches en Oméga 3 et choisir  des féculents complets et remplacer la viande par des légumineuses qui contiennent des glucides naturels, des fibres

 et des protéines.  Le mieux c’est d’avoir à  sa  disposition des conserves de poissons  gras (maquereaux, sardines, etc.), et congeler les fruits pour qu’ils soient disponibles toute l’année quelle que soit la saison ; on conseille de remplacer le sucre par de la purée de fruits dans les desserts et essayer au maximum d’utiliser les huiles végétales à la place du beurre en cuisine, de nos jours il faut apprendre  a lire les étiquettes dans les supermarchés et bien choisir ses produits et ainsi favoriser  les produits ou il ya beaucoup de protéines ,de fibres alimentaires (moins 5g ), de  lipides saturés (moins 2g)  ,du sodium (moins 2g par jour/J) et les quantités de sucres surajoutés aux produits alimentaires ,chez les diabétiques  hypertendus.   Il faut ajuster l’alimentation en fonction de l’exercice physique, des recommandationsgénérales ont été adoptées en fonction du sexe, de l’âge, de la corpulence du patient et dutraitement en cours pour pouvoir adapter une alimentation adéquate (Tableau 7)

Intensité élevée Football, hockey, cyclisme à grande vitesse, musculation, cardio si inférieure à 5,4 Entre 5,5 et 9,9 Entre 10 et 13,9 Au dessus  de 1 45g/heure 30 à 45g 15g/ heure Attendre que la glycémie diminue avant de commencer l’exercice 1 sandwich entier + 2 portions de fruit ou 1 laitage ½ sandwich + 2 portions de fruit et 1 laitage 1 portion de fruit ou de féculent

Tableau7 : Recommandations générales adoptés en fonction l’activité physique

Type d’exercice	Exemples	Glycémie avant l’exercice (mmol/l)	Besoin en glucides	Exemples de collation
Intensité faible ou moyen ne	Marche lente, cyclisme à basse vitesse (30 minutes)	Entre 4,4 et 5,4 Au-dessus de 5,5	10 à 15g   Aucun	1 portion de fruit ou de féculent
Intensité moyenne	Tennis, natation, jogging, cyclisme, jardinage, ménage (1heure)	si inférieure à 5,4 Entre 5,5 et 13,9 Au-dessus de 14	30 à 45g Avant l’exercice Aucun Attendre que La glycémie diminue avant de commencer l’exercice	1/2 sandwich au poulet + 2 portions de fruit et 1 laitage
Intensité élevée	Football, hockey, cyclisme à grande vitesse, musculation, cardio	si inférieure à 5,4 Entre 5,5 et 9,9 Entre 10 et 13,9 Au dessus  de 1	45g/heure 30 à 45g 15g/ heure Attendre que la glycémie diminue avant de commencer l’exercice	1 sandwich entier + 2 portions de fruit ou 1 laitage ½ sandwich + 2 portions de fruit et 1 laitage 1 portion de fruit ou de féculent

dans ce régime alimentaire du diabétique, il  pourrait se poser un problème d’hypoglycémie qui constitue souvent  une urgence diagnostique et thérapeutique devant sa méconnaissance, alors l’attitude est de  se « resucrer » (  1/2 verre de jus de fruits  ou 1 cas de sucre   ou de miel), toutes les 15 minutes jusqu’à normalisation de la glycémie, si disparition des symptômes mais qu’aucun repas n’est prévu dans l’heure qui suit, il faut prendre une  petite collation (laitage et 2 biscuits peu sucrés) pour prévenir une autre crise, et se rappeler de prendre sa glycémie au coucher et prendre une  collation au besoin, ce qui  permettrait d’éviter les hypoglycémies nocturnes suivies d’hyperglycémies, les substituts aux sucres les plus utilisés sont les sucres alcool, nommés polyols, ( sorbitol, lactitol,et le mannitol) qui  ont  pouvoir  sucrant supérieur à celui du sucre mais apportent beaucoup moins de calories car ils ne sont pas complètement absorbés.et de ce fait il faut les prendre prudemment car à des doses excessives, ils peuvent avoir un effet laxatif, et donc les consommer avec modération

Conclusion

     Chez les adultes diabétiques: les glucides doivent représenter 50 à 55% de l’apport énergétique total, les  protéines 10 à 15% et les lipides 30 à 40 %. et de ce faite  ces écarts permettent d’individualiser le   traitement nutritionnel au cas par cas. L’alimentation pour diabétique permet de contrôler la glycémie qui constitue  une priorité chez la personne diabétique.et son l’élévation peut être très dangereuse sur le moment et aggravation du diabète à long terme, c’est la raison   pour laquelle le régime du diabétique de type 2 vise à répartir les glucides et les différents  groupes d’aliments.de nos jours il faut apprendre a lire les étiquettes dans les  Supermarchés  et bien choisir ses produits, en évitant ou il y a  beaucoup de lipides, de sodium et   de sucres en choisissant les produits avec moins  de 5g de fibres , moins de  2g de lipides      saturés et trans et moins de 2g par jour de sodium chez les diabétiques hypertendus.

Bibliographie

   -Maria Letizia Petroni Lucia Brodosi. Nutrition in Patients with Type 2 Diabetes: Present

    Knowledge   and Remaining Challenges. Nutrients 2021 Aug 10;13(8):2748

   -Chantal Arditi, Stéphane Coendoz and al Alimentation et diabète – Prise en charge

     multidisciplinaire du diabète : recommandations pour la pratique clinique Rev Med Suisse, 2021

    Sep 1; 17(748):1481

   – Osama Hamdy, Mohd-Yusof Barakatun-Nisak. Nutrition in Diabetes Endocrinol Metab Clin

    North Am;. 2016 Dec;45(4):799-817.

    -Franz MJ, Powers MA and al. The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2

    diabetes in adults. J Am Diet Assoc. 2010 Dec; 110(12):1852-89.

    -Orozco LJ, Buchleitner and al . Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes

     mellitus. Rev. 2008 Jul 16;(3):CD003054.

    -Swift CS, Boucher JL. Nutrition therapy for the hospitalized patient with diabetes. Endocr Pract

   . 2006 Jul-Aug; 12 Suppl

Abstract

Les stéatoses hépatiques métaboliques (Non-Alcoholic Fatty liver Disease, NAFLD) regroupent un spectre d’anomalies hépatiques. Elles vont de la stéatose simple à la stéatohépatite (Non-Alcoholic Steato-Hepatitis, NASH) qui est associée au risque d’évolution vers la fibrose, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

La prévalence moyenne de la NAFLD, devenue la première cause de maladie chronique du foie, serait de 25,2 % dans la population mondiale. Environ 15 à 20 % des personnes avec une NAFLD aurait une NASH.

La NASH est le plus souvent diagnostiquée chez les patients obèses ou sédentaires, qui souffrent du syndrome métabolique ou chez celles qui suivent un rythme alimentaire riche en produits hautement transformés (produits industriels à base de sucres, sucreries, fast-food, pizzas, malbouffe en général), qui ont une grande consommation d’alcool ou encore une prise importante de médicaments.

Le diagnostic de NAFLD est le plus souvent un diagnostic d’élimination après exclusion des autres causes de maladie chronique du foie et de stéatose.

La réduction pondérale reposant sur les modifications du style de vie (régime alimentaire de type méditerranéen et activité physique adaptée) améliorerait les lésions histologiques hépatiques de la NAFLD.

Abstract :

Metabolic hepatic steatosis (Non-Alcoholic Fatty liver Disease, NAFLD) encompasses a spectrum of liver abnormalities. They range from simple steatosis to steatohepatitis (Non-Alcoholic Steato-Hepatitis, NASH) which is associated with the risk of progression to fibrosis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma.

The average prevalence of NAFLD, which has become the first cause of chronic liver disease, is 25.2% in the world population. About 15-20% of people with NAFLD would have NASH.

NASH is most often diagnosed in obese or sedentary patients, who suffer from metabolic syndrome or in those who follow a diet rich in highly processed products (industrial products based on sugars, sweets, fast food, pizzas, junk food in general), who consume a lot of alcohol or take a lot of medication.

The diagnosis of NAFLD is most often a diagnosis of exclusion after excluding other causes of chronic liver disease and steatosis.

Weight reduction based on lifestyle modifications (Mediterranean-type diet and adapted physical activity) would improve the histological liver lesions of NAFLD.

Mots clés :

steatose, NASH syndrome, nutrition, régime méditerranien

Définition :

La NAFLD caractérisée par une accumulation excessive de gras dans le foie liée à l’insulinorésistance est définie par une stéatose dans plus de 5 % des hépatocytes à l’histologie ou > à 5,6 % en quantification par spectroscopie ou IRM. La NAFLD regroupe un large spectre de lésions hépatiques avec identification de deux grandes entités : la stéatose isolée ou accompagnée d’une inflammation lobulaire minime (NAFL : non alcoholic fatty liver), et la stéatohépatite non alcoolique (NASH : non alcoholic steatohepatitis) définie par la présence d’une stéatose avec inflammation lobulaire et ballonisation des hépatocytes. La NASH maladie qui favorise l’accumulation de fibrose dans le parenchyme hépatique correspond à la forme agressive de la maladie avec évolution vers la cirrhose et ses complications.

La prévalence de la NASH n’est pas facile à estimer car il s’agit d’une affection asymptomatique dont le diagnostic nécessite le recours à la biopsie du foie après exclusion des autres causes d’hépatopathie et en particulier l’alcool.

Plusieurs études suggèrent que la NASH est une cause fréquente de cirrhose cryptogénétique bien que cette étiologie soit difficile à prouver en raison de la diminution ou la disparition des signes de la NASH lorsque la cirrhose se constitue. [1]

La NAFLD est devenue la première cause de maladie chronique du foie,

Physiopathologie 

La physiopathologie des stéatopathies hépatiques métaboliques est complexe et multifactorielle. La stéatose hépatique correspond à l’accumulation hépatique de triglycérides. Elle peut, en théorie, résulter d’une augmentation du flux d’acides gras vers le foie, d’un excès de synthèse hépatique (synthèse de novo d’acides gras), d’un défaut d’oxydation ou d’un défaut de sécrétion des lipoprotéines (VLDL) [1].

L’obésité dans sa forme abdominale et le diabète de type 2 sont les facteurs les plus fortement associés à la stéatose hépatique et à la NASH. Les troubles de la glycorégulation (intolérance au glucose et hyperglycémie à jeun) et les antécédents familiaux de diabète de type 2 augmentent le risque de NASH.

L’insulino-résistance pourrait être le lien entre la stéatose hépatique et ces troubles métaboliques et expliquerait le lien entre la NAFLD (non alcoholic fatty liver disease), l’hypertriglycéridémie, la baisse du HDL cholestérol également associées au syndrome d’insulino-résistance.

Le risque de stéatose et de NASH augmente avec la sévérité de l’obésité. 15 à 20 % des obèses morbides ont une NASH. L’IMC est le facteur ayant la plus grande valeur prédictive de stéatose hépatique. Néanmoins la NASH peut être présente chez des patients non obèses, présentant une insulino-résistance indépendante de l’obésité.

Circonstances de découverte et diagnostic

La stéatose hépatique métabolique est le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite lors d’un bilan échographique ou d’un bilan biologique, effectués à titre systématique ou en raison d’une autre pathologie.

Dans la grande majorité des cas, les motifs de découverte de la NAFLD sont la présence d’une stéatose hépatique découverte de façon fortuite à l’imagerie , une cytolyse chronique, une hyperferritinémie, et ce dans un contexte dysmétabolique et d’insulino-résistance.

Une NAFLD doit être recherchée (échographie abdominale et bilan hépatique) chez tout patient ayant une insulino-résistance, un surpoids, une obésité, un syndrome métabolique, un diabète de type 2 ou une anomalie inexpliquée du bilan hépatique. Inversement, la découverte à l’imagerie d’une stéatose hépatique (quel que soit le bilan hépatique) doit faire rechercher les différents paramètres du syndrome métabolique.

Une douleur au quadrant supérieur droit, une fatigue, une hépatomégalie ou les stigmates du syndrome métabolique, dont le tour de taille augmenté, peuvent compléter le tableau clinique.

L’échographie abdominale est un excellent moyen de dépistage. Elle montre un foie hyperéchogène, par rapport au parenchyme rénal droit. Sa sensibilité dépend de l’intensité de la stéatose : 80% pour une stéatose > à 30% des hépatocytes, elle décroît à 55% pour une stéatose < à 20%.

Le diagnostic de NAFLD impose d’éliminer au préalable les autres causes de stéatose hépatique telles que la consommation excessive de boissons alcoolisées (≥ 30 g/j chez l’homme, ≥ 20 g/j chez la femme), les traitements stéatogènes (corticothérapie systémique, méthotrexate, tamoxifène, amiodarone…), et les autres causes d’hépatopathies chroniques.

L’évaluation de la fibrose hépatique est essentielle à la prise en charge des patients. Les recommandations émises en 2016 par la société européenne d’étude du foie (EASL) préconisent la combinaison d’un test de biomarqueurs sériques et d’une mesure de l’élastographie hépatique (FibroScan®, sonde M ou sonde XL spécialement développée pour les patients obèses).

Différents tests sériques gratuits (NAFLD fibrosis score, Fib 4) ou commerciaux (ELF®, Fibrotest®, FibromètreVCTE®) sont disponibles. La valeur des différents seuils de fibrose obtenus avec ces différents marqueurs n’est pas encore définie[2,3]..

Dans les cas où l’évaluation non invasive de la fibrose est inefficace ou discordante, une biopsie hépatique doit être proposée. La biopsie hépatique reste l’examen de référence pour le diagnostic de la NASH d’après les recommandations de l’EASL. Cependant il ne semble actuellement pas utile d’effectuer une biopsie hépatique spécifiquement pour prouver le diagnostic de la NASH en raison de l’absence de traitement validé de cette dernière.

Actuellement, il n’y a pas de test non invasif validé pour différencier la stéatose simple de la NASH.

Traitement :

L’objectif du traitement est d’améliorer le pronostic, c’est-à-dire de diminuer la mortalité liée à la NASH et de réduire la progression vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

Aucune thérapeutique médicamenteuse ne permet, à ce jour, de contrôler durablement la maladie. Comme la NASH est étroitement liée à l’excès calorique alimentaire et à la sédentarité, la base du traitement de la NASH repose donc sur l’amélioration hygiéno-diététique incluant l’augmentation de l’activité physique ainsi qu’une meilleure alimentation, tant sur le plan quantitatif (réduction de l’excès de nourriture) que sur le plan qualitatif (adoption d’un régime de style méditerranéen) [1,2].

Prise en charge nutritionnelle :

Le but de cette prise en charge nutritionnelle est la réduction pondérale. Le principe est d’obtenir un bilan énergétique négatif, en diminuant les apports alimentaires et/ou en augmentant les dépenses énergétiques sur une durée qui varie selon l’importance du déficit énergétique proposé.

Une perte de poids de 5 à 10% peut être envisagée sur six mois. L’amaigrissement a un effet bénéfique sur l’insulino-résistance et le diabète, diminue le risque cardiovasculaire et améliore les lésions histologiques hépatiques.

 Cette perte de poids doit néanmoins être significativement importante pour espérer d’obtenir un effet sur l’histologie hépatique et le pronostic à long terme. La régression de la fibrose hépatique ne s’observe que pour une perte de poids d’au moins 10 %, que seuls 10 % des patients concernés sont en mesure d’atteindre comme objectif thérapeutique à 1 an.

Les régimes peu restrictifs, de type méditerranéen semblent les plus adaptés chez les sujets présentant une stéatose hépatique métabolique.  Par rapport aux régimes plus sévères, l’observance est meilleure et les résultats sont comparables, à moyen terme. Ils sont prescrits pour quelques mois (3 à 6 mois).

Le régime recommandé dans la prise en charge de la stéatopathie métabolique se décline en deux phases :

Une première phase où on préconise un régime hypocalorique (1200 à 1600 Kcal/j) de 3 semaines pour libérer le foie de ses graisses, cette phase permet une perte pondérale avec une amélioration de l’insulinosensibilité.

Ce régime s’adresse aux personnes en surpoids ou obèses, pré-diabétiques ou non, diabétiques de type 2 ou non.

 À l’issue des 3 semaines de régime, les patients peuvent suivre le RM à index glycémique (IG) bas de la phase 2. Les personnes en surpoids ou obèses qui trouvent la phase hypocalorique trop restrictive pourront suivre, à la place, pendant 3 à 4 semaines, voire plus, un régime cétogène pauvre en glucides, riche en graisses, avant d’adopter le RM, à IG bas [3].

La deuxième phase correspond à l’introduction du régime méditerranéen, à IG bas pour renforcer et maintenir les résultats. Ce régime favorise la consommation accrue de légumes et de fruits, sources de micronutriments (antioxydants), la consommation d’aliments riches en acides gras mono insaturés et en oméga-3, et  les glucides à IG bas. Ce régime recommande la limitation des aliments à IG élevé ainsi que la consommation de fructose et de saccharose [3,4].

Conclusion :

La stéatohépatite métabolique expose au risque d’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

 La perte de poids et plus largement les mesures d’hygiène de vie constituent le traitement de première intention pour améliorer les composants de la NAFLD et réduire le risque d’aggravation de la maladie vers une NASH et/ou une fibrose et ses complications.

Le régime méditerranéen surtout associée à de l’activité physique s’avère efficace pour diminuer la stéatose ou la NASH.

Aucun traitement médicamenteux n’a prouvé son utilité dans cette pathologie. La prise en charge est multi-disciplinaire pour prévenir la surmortalité hépatique, mais aussi cardiovasculaire et par cancer.

Bibliographie :

[1] Jérôme Boursier. NASH (recommandations EASL). POST’U (2019)13-20.

[2] D. Quilliot, P. Böhme, O. Ziegler. La stéato-hépatite non alcoolique. Influence de la nutrition, de la physiopathologie au traitement. POST’U (2011) 35-46.

[3] Lotfi Rahal, Ahmed Ghouini. Place du régime méditerranéen dans la prise en charge des stéatopathies hépatiques métaboliques. Nutr. Santé, 2019, Vol. 08, N°01:6-12. [4] What to know about the NASH diet, Grant Tinsley, Nutrition — Medical news Today, January 14, 202

Résumé

La formation à distance des paramédicaux ne doit pas être considérée comme un simple complément à la formation en présentiel, mais plutôt comme une méthode d’apprentissage à part entière. La formation à distance offre de nombreux avantages pour les paramédicaux, tels que la flexibilité, l’économie de temps et d’argent, l’accès à des programmes et des enseignants de qualité, la possibilité de travailler à distance et la possibilité de poursuivre une formation continue. Cependant, il est important de noter que la formation paramédicale implique également une formation pratique sur le terrain et que les programmes de formation à distance doivent donc être

conçus de manière à inclure des opportunités d’apprentissage pratique et clinique pour garantir que les étudiants acquièrent les compétences nécessaires pour réussir dans leur profession. La pandémie de Covid-19 a joué un rôle important dans l’accélération et la généralisation de la formation à distance, mais la formation à distance a également d’autres avantages, tels que la flexibilité, l’accessibilité, la personnalisation de l’apprentissage et la réduction des coûts liés aux déplacements et à l’hébergement.

Mots clés

E-learning, EAD, MOOC, SPOC, COOC, Webconférence, Webinaire, Wiki, E-conférence, Audioconférence, FAD, FOAD. Formation continue.

Introduction

La formation à distance des paramédicaux ne doit pas être considérée comme un simple complément à la formation en présentiel, mais plutôt comme une méthode d’apprentissage à part entière.

Il est important de reconnaître que la formation à distance offre de nombreux avantages pour les paramédicaux, tels que la flexibilité, la commodité et la possibilité de travailler à leur propre rythme. Les paramédicaux peuvent ainsi étudier à leur guise, tout en travaillant à temps plein ou en jonglant avec leurs responsabilités familiales.

De plus, la formation à distance peut être utilisée pour compléter la formation en présentiel en fournissant des outils pédagogiques supplémentaires, tels que des modules de formation en ligne, des forums de discussion en ligne, des webinaires et des ressources pédagogiques en ligne. Ces outils peuvent aider à renforcer les compétences des paramédicaux, à approfondir leur compréhension des sujets enseignés et à faciliter la révision.

Il est donc important de considérer la formation à distance comme une méthode d’apprentissage à part entière pour les paramédicaux, offrant des avantages et des outils pédagogiques complémentaires à la formation en présentiel. Cependant, il est également important de noter que la formation en présentiel reste essentielle pour certaines compétences pratiques qui ne peuvent être acquises que par l’expérience pratique.

Clarification des concepts

C’est vrai que l’explosion des technologies de l’information et de la communication a conduit à l’apparition de nombreux termes et appellations pour désigner les différentes formes d’enseignement à distance.

Cela peut causer de la confusion et de l’ambiguïté, en particulier pour les personnes qui ne sont pas familières avec les différentes options disponibles.

Ces termes sont souvent utilisés de manière interchangeable, mais il est important de comprendre que chacun d’entre eux a sa propre signification et ses propres avantages et inconvénients. En général, il est préférable de choisir une méthode d’enseignement qui convient le mieux aux besoins des apprenants et qui est la plus efficace pour l’acquisition des connaissances et des compétences.

Pour clarifier les choses, voici quelques termes couramment utilisés pour décrire les différentes formes d’enseignement à distance :

Télé-enseignement

Synonyme de l’enseignement à distance, est construit à partir de la racine grecque « télé » qui signifie « loin ».

Le télé-enseignement garde le sens de « formation à distance ».

De nombreux centres de formation et programmes offerts par les universités préfèrent utiliser le préfixe « télé » pour dire « à distance ».

FOAD : formation ouverte et à distance

Dérivé de formation à distance (FAD).

La notion « ouverte » (O) signifie la flexibilité d’accès aux ressources pédagogiques, de temps, de lieux où se réalise la formation et des moyens mis en œuvre (SALEH ET BOUYAHI, 2004).

Cette notion est loin de celle de la formation ouverte britannique, car, au départ, le terme « ouvert » signifiait « accessible à n’importe qui ». Lorsque la première université ouverte britannique (Open University) est apparue en 1969, il s’agissait d’une université à laquelle tout le monde pouvait s’inscrire.

On ne demandait pas de préalables ni de diplômes initiaux (BLANDIN, 2004).

Blended learning, Formation hybride, Formation multimodale

Combine séquences d’apprentissage présentiel et à distance, transmissif et collaboratif, dirigé et auto-dirigé, formel et informel.

Aux origines

1840, ISAAC PITMAN enseigne la sténographie par correspondance    à ses élèves. Cela consistait à enseigner un système de sténographie en envoyant des textes transcrits en sténographie sur des cartes postales et en recevant des transcriptions de la part de ses étudiants en contrepartie de la correction.

Le premier LMS (Learning management system) a été conçu en 1924 lorsque SIDENY PRESSEY inventa la première « machine à enseigner ». Elle ressemblait à une machine à écrire dotée d’une fenêtre pouvant poser des questions. Une fenêtre était utilisée pour poser une question, une autre pour donner la réponse

Qu’en est-il chez nous ?                                                        

Concours de circonstance

En effet, la pandémie de la Covid-19 a été un facteur déterminant dans l’accélération et la généralisation de la formation à distance. Avec la fermeture des établissements scolaires, universitaires et de formation professionnelle, il a été nécessaire de trouver des alternatives pour maintenir l’enseignement et la formation. La formation à distance est alors apparue comme une solution adaptée pour continuer à dispenser des cours et des formations tout en respectant les mesures sanitaires nécessaires pour éviter la propagation du virus.

Ainsi, de nombreux établissements d’enseignement et de formation ont dû s’adapter rapidement en proposant des cours en ligne, des classes virtuelles, des webinaires, des tutoriels et des plateformes d’apprentissage en ligne. Cette évolution a été facilitée par les progrès technologiques, tels que la vidéoconférence, les outils de collaboration en ligne, les plateformes d’apprentissage et la connectivité internet à haut débit.

Cependant, même si la pandémie a joué un rôle important dans la généralisation de la formation à distance, cette méthode d’apprentissage a également d’autres avantages, tels que la flexibilité, l’accessibilité, la personnalisation de l’apprentissage et la réduction des coûts liés aux déplacements et à l’hébergement.

Les avantages en question…

Voici quelques-uns des avantages de la formation à distance dans la formation paramédicale :

1. Flexibilité : Les étudiants peuvent accéder aux cours et aux ressources en ligne à leur propre rythme et selon leur propre emploi du temps, ce qui leur permet de poursuivre leurs études tout en travaillant ou en répondant à d’autres engagements.
2. Économie de temps et d’argent : Les étudiants n’ont pas besoin de se déplacer pour assister aux cours, ce qui peut entraîner des économies de temps et d’argent pour les déplacements et les frais de logement.
3. Accès à des programmes et à des enseignants de qualité : Les étudiants peuvent avoir accès à des programmes et à des enseignants de qualité, même s’ils ne vivent pas à proximité des institutions d’enseignement les plus renommées.
4. Possibilité de travailler à distance : Les étudiants peuvent acquérir des compétences en télémédecine et en soins de santé à distance, qui sont de plus en plus courantes dans le monde de la santé.
5. Possibilité de poursuivre une formation continue : Les professionnels paramédicaux peuvent poursuivre une formation continue en ligne pour se tenir au courant des dernières avancées en matière de soins de santé et de pratiques cliniques.

Cependant, il est important de noter que la formation paramédicale implique également une formation pratique sur le terrain. Les programmes de formation à distance doivent donc être conçus de manière à inclure des opportunités d’apprentissage pratique et clinique, telles que des stages sur le terrain, pour garantir que les étudiants acquièrent les compétences nécessaires pour réussir dans leur profession.

Caractéristiques de la FAD

·  La Délocalisation de la formation (à domicile, dans l’entreprise, dans des centres de ressources) ;

·  La gestion autonome du temps de formation (souplesse des horaires et des durées des séquences de formation);

·   La liberté dans le rythme de progression et d’acquisition ou de construction des savoirs et du savoir-faire ;

·  Le recours aux ressources pédagogiques médiatisées (imprimé, ressources audio et vidéo, environnements informatisés);

Classification des cours selon le contenu mis en ligne

8 Types De cours

En classe ou présentiel (SENER, 2015)

Cours dispensés dans un local, selon différents formats (exposé, atelier, laboratoire, etc.) qui peuvent utiliser les TIC pour des simulations, ou la réalisation de productions à l’aide d’outils informatiques.

En présentiel augmenté (SENER, 2015)

Cours en présentiel, mais dans lesquels des étudiants peuvent être invités à participer à des activités d’apprentissage ou d’évaluation en ligne par le biais d’une plate-forme (LMS) ou d’un site web.

En classe avec extension en ligne (SENER, 2015)

Cours offerts en présentiel, mais accessible en ligne par le biais d’un système de visioconférence.

Hybrides (SENER, 2015)

Cours dans lesquels un nombre significatif de séances en présentiel sont remplacées par des séances ou des activités d’apprentissage en ligne, et ce de manière synchrone ou asynchrone.

En ligne asynchrone (GERIN-LAJOIE & POTVIN, 2011 ; SENER, 2015)

Cours dans lesquels l’ensemble du contenu et des activités sont mis à disposition des étudiants qui choisissent le moment de les réaliser et communiquent éventuellement avec un intervenant ou des pairs par envoi de messages.

En ligne synchrone (GERIN-LAJOIE & POTVIN, 2011 ; SENER, 2015):

Cours dans lesquels l’ensemble du contenu et des activités sont mis à disposition des étudiants qui doivent participer à certains enseignement ou échanges à des temporalités et selon des moyens technologiques prévus dans le dispositif.

Hybrides en ligne (Blended) (LAKHAL & POWER, 2016 ; POWER & VAUGHN, 2010):

Cours en ligne combinant modalités synchrones et asynchrones.

Flexible, Co-modale ou Hy Flex (SENER, 2015):

Cours dans lesquels les étudiants peuvent choisir entre mode de suivi en ligne (synchrone ou asynchrone) ou en présentiel. Ce choix peut être fait lors du déroulement du cours.

Tendances

Le Web 1.0

C’est Internet à son apparition, le code HTML qui a permis à nombre de connaisseurs en informatique de concevoir des pages personnelles et qui a aussi apporté les premiers outils numériques de dialogue (courriel, clavardage/ chat, messagerie instantanée, forums) ;

Le Web 2.0

C’est l’ère du réseau social, de la communication partout et n’importe quand, de la géolocalisation et du partage (vidéo, image, texte, etc.).

Il y a une migration de l’usage de ces technologies de l’ordinateur personnel avec le développement des usages des smartphones et des tablettes ;

Le Web 3.0

Se tournera selon des experts vers les appareils mobiles qui permettront une ubiquité sans précédent.

Le Web sera un précieux auxiliaire du futur apprenant.

 CONCLUSION

La formation à distance est devenue une alternative importante pour l’apprentissage et la formation des professionnels de la santé, y compris les paramédicaux, dans le monde entier. En Algérie, la formation à distance des paramédicaux peut offrir des avantages significatifs.

la formation à distance peut être un challenge autant pour les PEPM[1] que pour les étudiants. En effet, les étudiants peuvent éprouver des difficultés à rester motivés et engagés dans leur formation en ligne, en particulier s’ils ne bénéficient pas d’un soutien suffisant de la part de leurs enseignants et de leurs pairs. De plus, les programmes de formation à distance peuvent ne pas offrir les mêmes opportunités de pratique clinique et de formation pratique que les programmes en présentiel, ce qui peut être un défi pour les étudiants qui cherchent à acquérir des compétences pratiques.

Dans le contexte particulier du pays (besoins en professionnels élevés, nouvelles spécialités, nouveauté de l’outil…) , il est important de prendre en compte ces facteurs pour garantir le succès de la formation à distance des paramédicaux. Les établissements d’enseignement devraient investir dans des technologies de pointe pour offrir une expérience d’apprentissage en ligne efficace et interactive. De plus, ils devraient offrir un soutien et un encadrement solides aux étudiants pour les aider à rester motivés et à réussir leur formation.

En conclusion, la formation à distance peut offrir des avantages significatifs pour la formation des paramédicaux en Algérie, mais elle doit être mise en œuvre de manière réfléchie et stratégique pour surmonter les défis potentiels et offrir une expérience d’apprentissage de qualité aux étudiants.

Bibliographique

-Blandin, B. (2004). Historique de la formation « ouverte » et « à distance ». Actualité de la formation permanente, 189, 69-71.

– Henri, F. (2003). Les campus virtuels, pourquoi et comment. In B. Charlier et D. Peraya (dir.), Technologie et innovation en      pédagogie : dispositifs innovants de formation pour l’enseignement supérieur. Bruxelles : De Boeck.

-Marchand, L. et Loisier, J. (2004). Pratiques d’apprentissage en ligne. Montréal : Chenelière Éducation.

– Marot, J.C. et Darnige, A. (1996). La téléformation. Paris : Presses Universitaires de France.

– Moran, L. et Rumble, G. (2004). Vocational Education and Training Through Open and Distance Learning (p. 1-14). Collection World Review of Distance Education and Open Learning, vol. 5. London ; New York, NY : RoutledgeFalmer.

-Prata, A. et Lopes, P.-F. (2005). Online multimedia educational application for teaching multimedia contents : An experiment with students in higher education. In P. Darbyshire (dir.), Instructional Technologies : Cognitive Aspects of Online Programs (p. 31-72). Hershey, PA : IRM Press.

– Profetic (2010). Définition. Dossiers technopédagogiques. Document téléaccessible à l’adresse http://www.profetic.org/dossiers/spip.php?article1012

-Saleh, I. et Bouyahi, S. (2004) (dir.). Enseignement ouvert et à distance : épistémologie et usages. Paris : Hermès Science Publications.

-Zhang, K. (2005). China’s online education: Rhetoric and Realities. In A.-A. Carr-Chellman (dir.), Global Perspectives on E- Learning : Rhetoric and Reality (p. 21-34). Thousand Oaks, CA : Sage Publications

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[1] PEPM : Professeur d’enseignement paramédicale

Résumé

Le Cérébro-lésé est une affection cérébral délicate de pathologie différente (Tumoral, Traumatique, Fonctionnel et Vasculaire). La prise en charge reste difficile, une équipe multidisciplinaires médicale et paramédicale est appeler à faire face dans l’objective de réussir la planification de la guérison.

Cette équipe multidisciplinaire médicale, paramédicale de différente spécialités et grades (soins, kiné, préparateur en pharmacie), psychologue vieil le jour comme la nuit et travaille en collaboration pour assurer une meilleure prise en charge.

Nous allons vous rapporter notre expérience par apport au cérébro-lésé. Les chiffres sont importants la prise en charge reste difficile et pénible ainsi que le rôle du paramédicale est primordial. La présence et la vigilance sont les deux mots clé fondés sur (La communication -L’information -La sensibilisation).

Entre les équipes soignantes (médical et paramédical), soignés (patients) afin de réussir notre rôle qui est autant curatif que préventif.

Mots clés :

Paramédical- cérébro-lésé, Pris en charge  

Introduction

Le Cérébro- lésé est une affection cérébral délicate de pathologie différente (Tumoral, Traumatique, Fonctionnel Et Vasculaire) de déférents âges.

Le patient cérébrolésé nécessite une prise en charge pluridisciplinaire tant dans les soins aigus que dans les soins à longue durée. Le paramédicale occupe un rôle primordial dans ce projet de soins. À la fois dans l’urgence et dans la rééducation, elle accompagne les personnes ayant eu une atteinte cérébrale grave vers une nouvelle vie.

La prise en charge reste difficile, une équipe multidisciplinaires médicale et paramédicale est appeler à faire face dans l’objective de réussir la planification de la guérison. (Veil le jour comme la nuit et travaille en collaboration pour assurer une meilleure prise en charge).

Matériels et méthodes

A travers notre expérience dans la prise en charge du cérébro- lésé depuis 1990 à ce jour dans notre service de neurochirurgie.

Le nombre de malade est très importants et la prise en charge reste difficile et pénible. 

Moyens & Techniques

L’équipe paramédicale et autres corps qui est composée de différente spécialités et grades (I.S.S.P Major I.S.S.P, I.S.P, A.T.S)

• Soins (Infirmiers, Instrumentiste, Anesthésiste)
• Kinésithérapeute
• Préparateur en Pharmacie
• Psychologue et corps techniques

Matériels et techniques

Le rôle du paramédicale est primordial, la présence et la vigilance sont les deux mots clé fondés sur :

• La relation.
• La communication. 
• L’information.
• La sensibilisation.
• L’Hygiène.

Entre les équipes soignante (médical et paramédical), soigné (patient) afin de réussir notre rôle qui est autant curatif que préventif.

1. La relation

La relation entre le paramédical et le malade est une situation complexe aux composantes multiples, techniques, psychologiques, affectives.

La communication

La communication est l’un des piliers dans la prise en charge des malades, en effet   L’infirmière est souvent le maillon central dans la chaine de communication entre le patient et les autres membres de l’équipe traitante. Son rôle permet d’assurer la continuité, la sécurité et la qualité des soins. L’infirmière peut compter sur plusieurs moyens de communication pour communiquer les informations pertinentes, dont le dialogue, les notes écrites, les courriels, les communications par téléphone et par vidéo.

Les interlocuteurs de cette communication sont : 

• Le patient :

Le patient cherche toujours celui qui l’écoute, a qui peuvent raconter son malheur son histoire avec la souffrance, une communication efficace avec le malade permet l’amélioration de ses condoléances, aide à la guérison, a amélioré son psychisme.     

L’équipe traitante

Les paramédicaux constituent la pièce tournante entre les différentes équipes soignantes, en effet cette relation est basé sur le respect mutuelle, vis à vie la hiérarchie et même au sein du groupe ;

Le paramédical coordonne les actions de traitement en suivant la prescription médicale, assurant le bon déroulement du traitement, en soulignant les effets secondaires. 

• Les médecins

Un corps médical a toujours besoins de ses paramédicaux, si le premier doit impérativement le respecter le deuxième doit être en parallèle respectueux. 

La prise en charge d’un patient est un travail de plus en plus interdisciplinaire où différents professionnels de santé collaborent dans l’objectif d’un meilleur soin au service du patient.

L’importance d’une bonne collaboration pour le bien du patient n’est pas à prouver. Or, toute collaboration passe par une communication et nous pouvons imaginer qu’elle est améliorable.

1. L’information

Tout patient a le droit d’être informé sur son état de santé car l’information du patient est un devoir pour tout professionnel de santé et un droit pour tout patient L’information doit lui être donnée tout au long de sa prise en charge. L’information prend en compte la situation de la personne dans ses dimensions psychologiques, sociales et culturelles. Elle porte tant sur des éléments généraux que sur des éléments spécifiques,

L’information est à la fois le produit de la communication et le ciment de la relation.

1. La sensibilisation
2. Le terme de sensibilisation reste un sujet intéressant dans le domaine de la santé car il intéresse non seulement le côté malades mais aussi le côté personnels.
3. En fait la sensibilisation doit avoir comme objectifs :

• Côté patients :
• Le paramédical doit impérativement implique le patient et sa famille dans le schéma thérapeutique pour espérait une guérison.
• Lui données les différentes modalités pour éviter la récidive l’informé des risques. 
• Basé sur sa formation initiale le paramédicale doit avoir une approche globale dans l’information, cette approche vise a sensibilisé et ouvrir la réflexion sur la prise en charge spécifique des patients atteints de cancers par exemple.
• Côté formation et recherche : 
• Identification des différents facteurs
• Favorisant le développement de la recherche paramédicale.
• Identification des différentes manières de contribuer à la recherche en tant que professionnel paramédical, et à la recherche paramédicale.
• Réflexion sur la naissance d’un projet de Recherche.
• Hygiène

L’hygiène hospitalière consistant à mettre en place les actions pour prévenir les infections associées aux soins et la diffusion des bactéries multi ou hautement résistantes aux antibiotiques émergentes ou des infections contagieuses.

L’équipe paramédicale intervient dans ce circuit pour participé

• A la surveillance épidémiologique des infections nosocomiales
• La mise en œuvre et le suivi de l’application des règles de bonnes pratiques de soins,
• L’évaluation des pratiques de soins,
• La formation continue des professionnels de santé,
• L’investigation et interventions lors de survenue d’évènements inhabituels / sévères (épidémies, infections nosocomiales)
• La coordination des actions de surveillance environnementale (eau, air, surfaces) et de l’hygiène générale de l’établissement.
• Le suivi / maîtrise / expertise dans la prescription des anti-infectieux au sein des établissements de soins,
• L’étude et choix des matériels et produits utilisés pour les soins et l’entretien.
• L’hygiène des mains et l’utilisation des produits hydro-alcooliques (PHA) pour l’hygiène des mains.

Conclusion

Au cœur du soin et à proximité immédiate du patient, le paramédicale occupe une place importante dans les soins à prodiguer au patient cérébro-lésé. par l’écoute, l’observation, les connaissances et la capacité à travailler en équipe, ce professionnel est un maillon fort, responsable de la qualité des soins et du bon déroulement de l’hospitalisation du patient et de son devenir. Afin d’amorcer le processus de rééducation après son passage en USC, le paramédical met en place les premiers outils pour favoriser l’autonomie du patient cérébro-lésé dont le parcours de vie a été désaxé par cette atteinte cérébrale.

Références

1. Cohen De Lara A. Processus traumatiques. Unité d’enseignement 2.4. Issy-lesMoulineaux: Elsevier Masson; 2013. Coll. Cahiers des sciences infirmières.
2. Ellen I. Picard et Gerald B. Robertson, Legal Liability of Doctors and Hospitals in Canada, 3e ed., Toronto, Carswell, 1996, p. 433.
3. John M. Travaline, Robert Ruchinskas et Gilbert E. D’Alonzo, Jr., « Patient-Physician Communication :
4. Why and How », JAOA, vol. 105, no 1 (janvier 2005), p. 13-18 ; A. Stewart, « Effective physician-patient communication and health outcomes: à review », JAMC, vol. 152, no 9 (mai 1995), p. 1423-33.
5. Haute Autorité de santé. Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral – Aspects paramédicaux. Saint-Denis : HAS : 2002.www.has sante.fr/portail/jcms/c_2722 50/fr/prise-en-charge-initiale-des-patientsadultes-atteints-d-accident-vasculaire-cerebral-aspects-paramedicaux.
6. Infirmières et infirmiers (Ordre professionnel des) c Quintin, 2011 CanLII 24121 (QC CDOII).
7. Laurendeau c Centre hospitalier de La Salle, supra note 2, Gravel c Hôtel-Dieu d’Amos, [1988] JQ no 2266 (CA) ; Granger (Litigation Guardian of) v Ottawa General Hospital, [1996] OJ No 2129 (Gen Div) (QL).

Oppenheim-Gluckman H, Pradat-Diehl P. Les troubles psychiques des patients cérébrolésés : un problème de santé publique. L’information psychiatrique. 2012 ;88 :327- 9

Abstract

Le diabète gestationnel (DG) est une intolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, mise en évidence pour la première fois durant la grossesse. La prévalence de cette pathologie est très variable mais est en majoration, partout dans le monde, en relation avec l’épidémie d’obésité et de diabète.

La physiopathologie du diabète gestationnel est similaire à celle du diabète de type 2(DT2) et fait intervenir une majoration de la résistance à l’insuline et par la suite un déficit de la fonction pancréatique β. La pierre angulaire du traitement reste les mesures hygiéno-diététiques, avec recours à l’insulinothérapie en cas d’échec. Un suivi des patientes en post partum est indispensable vu le haut risque d’apparition d’un diabète dans le futur[1,2].

Abstract :

Gestational diabetes (GD) is a carbohydrate intolerance leading to hyperglycaemia of variable severity, demonstrated for the first time during pregnancy. The prevalence of this pathology is very variable but is on the increase, everywhere in the world, in relation to the epidemic of obesity and diabetes.

The pathophysiology of gestational diabetes is similar to that of type 2 diabetes (T2DM) and involves an increase in insulin resistance and subsequently a deficit in pancreatic β function. The cornerstone of treatment remains lifestyle and dietary measures, with recourse to insulin therapy in the event of failure. Monitoring postpartum patients is essential given the high risk of developing diabetes in the future[1,2].

Mots clés : diabète, grossesse, macrosomie, complications

Définition :

 Selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l’American diabetes association (ADA) le diabète gestationnel est défini comme tout degré d’intolérance glucidique ayant débuté ou ayant été mis en évidence pour la première fois durant la grossesse.

 Découvert au 2e trimestre le plus souvent ou au 3e trimestre, il est caractérisé par une intolérance aux glucides et une insulinorésistance, induite par la grossesse et qui disparait dans le post-partum.

Les patientes avec un diabète gestationnel risque de développer en post-partum un diabète, essentiellement de type 2. Aussi les enfants nés de mère avec diabète gestationnel ont un risque élevé d’obésité à l’adolescence ou à l’âge adulte, et de diabète de type 2.

Au vu de l’épidémie d’obésité et de diabète, les femmes en âge de procréer ayant un diabète de type 2 non diagnostiqué au moment de la grossesse sont de plus en plus nombreuses. C’est pourquoi l’ADA recommande de dépister les femmes à risque de diabète de type 2 à la première visite prénatale en utilisant les critères habituels de diabète en dehors de la grossesse[1].

Physiopathologie :

La grossesse est un état d’insulinorésistance et d’hyperinsulinisme. L’insulinorésistance apparaît au début du deuxième trimestre et résulte d’une augmentation de la masse adipeuse et d’un effet anti-insulinique des hormones produites par le placenta (production de progestérone, d’hormone lactogène placentaire, de prolactine, de cortisol et de leptine).

 La prévalence du diabète gestationnel augmente en raison des changements des habitudes alimentaires des patientes, de la sédentarité, de l’augmentation de l’âge maternel, ainsi que de l’élévation de l’indice de masse corporelle (IMC). C’est pourquoi l’ADA recommande de dépister les femmes à risque de diabète de type 2 à la première visite prénatale[2,3].

Facteurs de risque du diabète gestationnel :

Certaines femmes sont plus à risque de présenter un diabète gestationnel. Parmi les facteurs de risque classiques, ceux qui ont le plus d’impact sont les antécédents personnels de diabète gestationnel, l’âge maternel et l’obésité. L’origine ethnique et les antécédents familiaux de diabète de type 2 ont une influence significative mais plus modérée. Plusieurs facteurs non classiques ont été caractérisés au cours de ces dernières années, qu’ils soient physiologiques (faible poids de naissance, petite taille maternelle) ou pathologiques (insulinorésistance, syndrome des ovaires polykystiques). La multiplicité des facteurs de risque et de leurs interactions rend complexe la prédiction du risque individuel.

Complications maternelles :

Le diabète gestationnel est associé à un risque accru de pré-éclampsie et de césarienne. Ces risques démontrent une corrélation linéaire positive avec le degré d’hyperglycémie initiale. Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque de pré-éclampsie et de césarienne, indépendamment du diabète gestationnel. Les taux d’accouchement instrumentalisé, de déchirure périnéale sévère et d’hémorragie du post-partum ne semblent pas être majorés par le diabète gestationnel.

Pour ce qui concerne le plus long terme, les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont un risque de récurrence de diabète gestationnel situé entre 30-84% lors d’une grossesse ultérieure et ont un risque multiplié par 7 de développer un diabète de type 2, un risque multiplié par 2 à 5 de développer un syndrome métabolique et un risque multiplié par 1,7 de développer plus tard une maladie cardiovasculaire. Le diabète de type 2 peut apparaitre en post-partum (5 à 14% des cas) ou plus tard (risque majoré jusqu’à 25 ans) [2].

Complications foetales et néonatales :

Les complications périnatales spécifiquement liées au diabète gestationnel sont rares mais elles sont augmentées en cas de diabète de type 2 méconnu. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel. Elle est le facteur principal associé aux complications rapportées en cas de diabète gestationnel.

L’augmentation modérée de la fréquence des malformations en cas de diabète gestationnel par rapport à la population générale est vraisemblablement liée à l’existence de cas de diabète de type 2 méconnu. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel.

Les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial sont des évènements rares et l’augmentation du risque en cas de diabète gestationnel n’est pas formellement démontrée[1].

Le risque de détresse respiratoire toute cause confondue est difficile à apprécier. Il n’existe pas de données pour établir un lien entre les troubles respiratoires néonataux et le diabète gestationnel. La fréquence rapportée de l’hypoglycémie néonatale sévère en cas de diabète gestationnel est faible mais le risque est difficile à apprécier en raison de l’hétérogénéité de la définition de l’hypoglycémie dans les différentes études. Le risque d’hypocalcémie en cas de diabète gestationnel est comparable à celui de la population générale. Le risque d’hyperbilirubinémie est faiblement augmenté[2,3].

Complications chez les enfants à long terme :

L’hyperglycémie maternelle durant la grossesse est associée avec un risque majoré d’obésité dans l’enfance. Certaines études ont également démontré qu’un environnement intra-utérin hyperglycémique pouvait jouer un rôle dans le développement du diabète de type 2 et du syndrome métabolique à l’âge adulte[1].

Dépistage du diabète gestationnel :

Actuellement, la difficulté reste le diagnostic du DT2 méconnu et on estime à 30 % le taux de diabète de type 2 méconnu et à 15 % la proportion de DG qui ne sont en fait que des DT2 méconnus. Il est actuellement clairement admis qu’il convient, en cas de facteurs de risque (indice de masse corporelle > 25 kg/m2 (surpoids et obésité), âge > 35 ans, antécédent de diabète gestationnel, antécédent de macrosomie, antécédent du 1er degré de diabète), de rechercher un DT2 dès la 1ère consultation. Ce dépistage sera fait par la réalisation d’une glycémie à jeun. Le groupe d’experts IADPSG ( International Association of Diabetes and Pregnary Study Groups) a proposé de retenir comme valeur seuil, la valeur de 0,92 g/l, proposition qui a été admise par la Société Française de Diabétologie et le CNGOF lors de la rédaction des recommandations récentes.

Si la glycémie à jeun est < 0,92 g/l à la première consultation, il convient de faire le dépistage entre 24 et 28 semaines par la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose et mesure d’une glycémie à jeun, à 1 heure et à 2 heures. Une seule valeur pathologique suffit à poser le diagnostic de DG : glycémie à jeun ≥ 0.92g/L (5.1mmom/l),  ≥ 1.80g/L (10mmom/l) à 1h, ≥1.53g/L (8.5mmol/l) à 2h[1,2,3].

Prise en charge du diabète gestationnel:

La prise en charge de la femme enceinte diabétique ne peut être que multidisciplinaire entre obstétricien, endocrinologue, diététicien, néonatologie, et réanimateur, pour former une équipe multidisciplinaire coordonnée. Elle a deux objectifs essentiels pour garantir la qualité du contrôle du diabète et s’assurer de l’intervention efficace.

En cas de diabète gestationnel, l’insulinothérapie n’est pas systématique. Le traitement de première intention est la diététique. Une autosurveillance glycémique pluriquotidienne est indispensable , elle permet de vérifier la normalisation des glycémies. Si les mesures hygiénodiététiques sont insuffisantes , le passage à l’insuline s’impose.

– Nutrition et activité physique

L’équilibre nutritionnel est primordial chez toutes les patientes présentant un diabète gestationnel. Les femmes obèses doivent réduire leur apport calorique d’un tiers comparé aux apports avant la grossesse,  avec une ration journalière de 1600 à 1800 Kcal/jour. L’apport en hydrates de carbone doit se limiter à 35-45% du total des calories et cet apport doit être divisé en 3 repas et 2-4 collations. Les hydrates de carbone avec un index glycémique bas ainsi que la consommation de fibres peuvent aider au contrôle glycémique.

Une activité physique régulière d’environ 30 minutes 3 à 5 x/semaine  est également recommandée.

Les cibles thérapeutiques sont les suivantes :

• Glycémie à jeûn : < 95 mg/dl

• Glycémie 2h après le début du repas : ≤ 120 mg/dl

Certaines études montrent un avantage (notamment un taux de macrosomie plus bas) à obtenir des glycémies à jeun < 90 mg/dl[3,4].

Les autocontrôles glycémiques sont recommandés au rythme de 4 à 6x/jour, à jeun et 2 h après le repas.

– L’insulinothérapie

 L’insulinothérapie est débutée après 7 à 10 jours de mesures hygiéno-diététiques si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints. Le schéma d’insulinothérapie est adapté en fonction des profils glycémiques. Les données disponibles sont rassurantes concernant la sécurité et l’éfficacité durant la grossesse des analogues rapides de l’insuline Lispro et Aspart. Si une insuline à longue durée d’action est nécessaire, il faut privilégier l’insuline NPH dont les effets sont mieux connus pendant la grossesse.

– Autres hypoglycémiants

  Les agents hypoglycémiants oraux ne sont pas recommandés actuellement en première intention durant la grossesse d’autant plus qu’ils franchissent la barrière placentaire et  que l’on ne dispose que de peu de données sur leur sécurité d’utilisation à long terme pour les enfants [3].

– Prise en charge obstétricale

En cas de diabète gestationnel équilibré et en l’absence d’autres pathologies ou de facteurs de risque associés, il n’est pas recommandé de réaliser un suivi de fin de grossesse différent de celui des autres grossesses. La présence d’au moins un facteur de risque surajouté (âge, obésité, déséquilibre glycémique, HTA) nécessite une surveillance plus rapprochée en fin de grossesse.

Elle s’organise comme pour une grossesse normale à savoir autour des 3 échographies usuelles (12 SA, 22 SA et 32 SA), auxquelles s’ajoute au moins une échographie de fin de grossesse afin d’évaluer le risque de macrosomie. Lorsque l’estimation du poids foetal est supérieure à 4250g ou 4500g, une césarienne est recommandée en raison du risque accru de dystocie des épaules[3,4].

Prise en charge en post-partum :

  Les patientes ayant présenté un diabète gestationnel doivent refaire un bilan glucidique en post-partum. En effet, le diabète gestationnel peut démasquer un diabète de type 2 non diagnostiqué avant la grossesse ou même parfois un diabète de type 1. L’ADA (American Diabetes Association) en 2016 recommande la réalisation d’une HGPO 75 g de glucose 6 à 12 semaines après l’accouchement.

Conclusion :   

  De nombreuses études ont  démontré que le pronostic de la grossesse au cours du diabète gestationnel est lié d’une part au diagnostic et à la prise en charge médicale précoce du diabète, d’autre part au bon équilibre glycémique.

Un suivi rapproché avec accompagnement de la parturiente par une équipe multidisciplinaire de la conception jusqu’à l’accouchement est indispensable

Références:

– [1]Diabète gestationnel, Pr Philippe Deruelle, la revue du praticien, Vol. 71 _ Juin 2021.

– [2] L. Bougherara , S. Hanssens, D. Subtil, A. Vambergue, P. Deruelle. Diabète gestationnel. EMC Obstétrique/Gynécologie Volume 12, N°4, octobre 2017.

– [3] J.C. Philips et al  Prise en charge du diabète gestationnel Rev Med Liège 2013; 68 : 9 : 489-496.

-[4] Nathalie Pirson, Dominique Maiter, Orsalia Alexopoulou. Prise en charge du diabète gestationnel en 2016. Louvain med 2016; 135 (10): 661-668

1- Introduction :

• Les tumeurs oculaires sont des néoformations développées aux dépens du globe oculaire et de ses annexes.
• L’orbite, la paupière, la conjonctive, la rétine ou la choroïde.
• Les tumeurs peuvent être bénignes ou malignes.
• La PEC: chirurgie; radiothérapie et chimiothérapie.

2- Les tumeurs de l’adulte :

2-1 Tumeurs palpébrales :

1. Tumeurs épithéliales :
2. Tumeurs bénignes :

-Kystes d’inclusion épidermiques          -Papillome corné            -Molluscum Pendulum     -Kératose séborrhéique :

• Tumeurs précancéreuses :
• Kératoacanthome:
• homme de 50 a 60 ans.          Siège : zones exposées au soleil.         Terrain: immunodéprimés.
• Survenue brutale, croissance rapide.
• Forme: nodulaire, en bourrelet charnu centré autour d’un cratère rempli de kératine et des télangiectasies.
• Diagnostic différentiel: carcinome épidermoide bien différencié.
• Traitement: Exérèse chirurgicale.
• Kératose actinique:
• La plus fréquente des dermatoses précancéreuses, due a l’exposition prolongé au soleil
•  phototype clair++.
•  Risque de carcinome épidermoide: 20 %.
• aspect :lésions planes, de moins de 1 cm érythémato-squameuses recouvertes d’un enduit kératosique adhérent.
• Histologie: peau atteinte de dégénérescence sénile préexistante, avec un amincissement épidermique et une dégénérescence basophile du collagène dermique.
• Traitement: excision simple.
• Xeroderma pigmentosum:
• Rare, autosomique récessive, secondaire a une sensibilité pathologique aux rayons  UV solaires.
• Evolution: cancers basocellulaire,épidermoide.                                                                    
• Traitement: la prévention d’exposition solaire , écran solaire total  toute la vie.
• Tumeurs malignes :
• Carcinome basocellulaire:
•  Le plus fréquent des tumeurs malignes (85%), age moyen: 50 ans.
• Siège : la paupière inférieure, Canthus interne, paupière supérieure, Canthus externe. 
• provoque des destructions tissulaires locales sévères.
• Il présente un caractère invasive mais exceptionnellement métastasique (malignité essentiellement locale).
•  Facteurs de risque :
•  Phototype clair et éxposition solaire cumulée.       Génétique
•  Immunodépression ( greffes rénales).                      Arsenic et hydrocarbures polycyclique.
• La forme de début: Perle épithéliomateuse:
• La phase d’état: nodulaire, scléro dermiforme, superficiel,ulcéré,pigmenté,infecté.
• Traitement:
• Essentiellement chirurgical et comporte un contrôle histologique des berges par examen extemporané.
• La cryothérapie  peut être efficace sur les lésions de petite taille.
• Radiothérapie est souvent nécessaire en postopératoire.
• Carcinome épidermoide:
• 2ème tumeur maligne palpébrale (15%).
• Sujet âgé, homme.                        Siège :  paupière inf.               nature: épidermoïde.
• potentiel infiltrant, croissance rapide.
• Extension: voie lymphatique, Infiltration perineurale, Par contigüité vers l’orbite.

Facteurs de risque :

• Kératose actinique , Xeroderma pigmentosum, Carcinome intra épidermique
• Lésions inflammatoires chroniques , Cicatrices de brûlures
•  Immunodépression iatrogène ou acquise.
• Traitement:
• Chirurgie d’exérèse: si Tm isolé.
• Radiothérapie: en cas de CI à la chirurgie par extension orbitaire ou métastase
• La cryothérapie à l’azote liquide si CI à la chirurgie en cas de tumeur bien limitée < 10mm de diamètre.
• Chimiothérapie adjuvante en cas de lésions très évoluées et Xeroderma  pigmentosum.
• Si envahissement orbitaire ou ganglionnaire:  exentération+curage ganglionnaire+radio-chimiothérapie.
• Tumeurs annexielles :
• Tumeurs pilo annexielles :
• Comédons:  Bouchons cornés 1-3mm, obstruant l’orifice du follicule sébacé.
• Milium: Une accumulation de kératine dans un canal pilaire.
• tumeurs sébacées :

*Orgelet .    *Chalazion      *Adénome sébacé.                   *Kyste sébacé.         * Carcinome sébacé.              

•  tumeurs sudoripares :

Tumeurs sudoripares eccrines : Syringome /Hydrocystome

Tumeurs sudoripares apocrines :   Cystadenome

• Tumeurs pigmentaires :
• Pigmentation épithéliale:  Le mélasma / Les éphélides :                                                           
• Lésions mélanocytaires-Nævus: 
• Le nævus congénital géant , le nævus biparti , le nævus d’Ota ,le nævus bleu.
• Mélanome cutané malin:  rare au niveau des paupières.  a forte tendance métastatique.
• Facteurs de risque:                                                     
• Exposition solaire (UV)/Phototype claire/Grand nombre de naevi.
  •  Antécédents personnels/familiaux de Kc de la peau.
  • Mutation de gène CDKN2A/ Affection héréditaire (XP, rétinoblastome)/Système immunitaire affaibli.

Suspecter cliniquement un mélanome devant:

• Asymétrie de la tumeur.               Bords irréguliers (encochés ou polycycliques).
• Couleur inhomogène.      Diamètre>6mm ( non spécifique)        Evolution récente et documenté

Examen histologique: permet  d’affirmer la nature mélanocytaire de Tm et d’affirmer la malignité.

• Bilan d’extension  (Ganglions-Poumon-foie)
• Pronostic:  dépend de l’épaisseur maximale de la Tumeur et le niveau histologique  d’invasion cutanée .
• Traitement: exérèse chirurgicale  élargie si la tumeur est localisée, avec contrôle extemporané des marges.

2-2 Tumeurs conjonctivales :

Tumeurs bénignes :

• Tumeurs mélaniques :   Naevus. / Mélanose ethnique. /Pigmentations secondaires.
• Tumeurs épithéliales :
• Papillomes:

*infection par HPV       *Unilatéraux, séssiles ou pédiculés.   *Lésion rosâtre, consistance gélatineuse, vx intratumoral.

• Kyste de la conjonctive .

Tumeurs malignes:

• Tumeurs maligne mélanique ( mélanome ) :
• Tm maligne se développant à partir des cellules mélanique de la conjonctive .
• 2-5% des Tumeurs malignes oculaires.
• Se présente comme une tumeur pigmentée voire noire très vascularisée +++++
• Evolution: Récidives fréquentes après ablation, Métastases ganglionnaire ou à distance
• Facteurs de mauvais pronostic:
• Épaisseur tumorale > 1,5mm     Localisations extra-limbique    Survenue de récurrences locales
• Localisation caronculaire            Mélanome apparu de novo     Mauvaise PEC initiale
• Traitement:
• la chirurgie: traitement de choix, résection carcinologique avec 4 mm de marges
• cryothérapie : en complément de résection chirurgical. Destruction des cellules dysplasique  aux marges.
• Radiothérapie locale.
• Chimiothérapie locale.
• Tumeurs épithéliales malignes.
• La  dysplasie ( minime, modérée, sévère ).    Le carcinome in situ.  Le carcinome épidermoïde

2-3 Tumeur de l’uvée :

Les tumeurs de l’iris

• kystes iriens.    Melanocytose irienne.  Les naevi de l’iris.   Les melanomes de l’iris:

Mélanome malin de la choroïde:

• Rare, tumeurs  primaires intraoculaires, les plus fréquentes.
• Développée aux dépens des mélanocytes uvéaux  
• 50 à 70 ans, rares chez les enfants.
• Dissémination métastatique survient dans 50% des cas.

Le fond d’œil /V3M: diagnostic .

• forme : sphérique, +/- saillante, irrégulière, bosselée, recouverte d’une rétine soulevée;
• Taille: > 2mm d’épaisseur et de 5mm de diamètre.
• Coloration: Mélanomes ont :
• Une coloration brun verdâtre.  Partiellement pigmentés.  Rarement apigmentés(mélanomes achromes).
• DR séreux : accompagne presque toujours un mélanome
• Evolution:
• Locales :
• Extension antérieure:
•  luxation/sub luxation du cristallin, cataracte,surface irienne.
• Extériorisation par érosion sclérale ou par orifice.
• Envahissement du NO: Rares.
• Régionale : orbite, sinus caverneux, sinus de la face.
• Générales: métastases à distance : foie, poumon, peau et os
• Diagnostics différentiels:

1- Diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs:

• Naevi, l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire et mélanocytome de la papille.   
• Hémangiomes et  Métastases.

2- Diagnostic différentiel avec d’autres  des lésions hémorragiques:

• DMLA  Macroanévrisme rompus.  Hématomes choroïdiens localisés    Décollement choroïdien.
• Traitement:
• But: éradiquer la tumeur et éviter les métastases.
•  Moyens:

Moyens physiques:  La radiothérapie circonscrite/ La thermothérapie transpupillaire.

Moyens chirurgicaux: énucleation, Chirurgie conservatrice.

3- Tumeurs oculaire de l’enfant :

3-1 Le rétinoblastome :

• Tumeur de la rétine hautement maligne , tumeur maligne oculaire la plus fréquente
• Nourrisson /jeune enfant,  il met en jeu  le pronostic Vital et visuel.
• Unilatérale 60% / Bilatérale 40 %.
• Cancer curable, pronostic excellent ( survie 97%).

Signes cliniques:

• La leucocorie: signe révélateur le plus fréquent
• Le strabisme: peut être un signe d’appel précoce:
• permettant parfois de faire le diagnostic de petites tumeurs se développant dans la région maculaire

 Autres signes plus tardifs:

• Inflammation,    Hypertonie,      Buphtalmie(+++en algerie15%),      Cellulite orbitaire 10%,
• Hétérochromie irienne,     Pseudo-hypopion,      Exophtalmie tumorale.

Diagnostic positif

1-Interrogatoire :

• Rétinoblastome dans la famille et des cas de cécité.
• Arbre généalogique sur 3 générations +++ / ATCD personnels tumoraux.
• Déroulement de la grossesse , de l´accouchement ou notion de prématurité et d´oxygénothérapie.
• maladie oculaire apparue en bas âge ayant nécessité une énucléation.

2- Examen ophtalmologique:

• Inspection:
• Tout signe dysmorphique.                 Leucocorie et/ou strabisme/nystagmus/Microphtalmie.
• Examen biomicroscopique :
• Examen du SA.
• Examen du FO: 

*sous AG, des 2 yeux, sous mydriase maximale.      *examen minutieux de toute la surface rétinienne.

• En précisant les différents détails de la lésion:
• la latéralité des lésions , leur dimensions, leur localisations, rapport avec NO, ora serrata, la macula.
• les anomalies Vx, les hémorragies et les exsudats, la présence de calcifications, d’essaimage vitréen.

 Formes évolutives:

*Forme endophytique.              *Forme exophytique.          *Association des deux formes.

*Forme infiltrante diffuse.         *Rétinocytome.                 *Forme spontanément régressive.     *Forme inflammatoire

Dissémination:

• Antérieure:
• Vitré
• SA 

*HA : pseudohypopion         *Iris: nodules       *cristallin: cataracte         *AIC = glaucome             *sclère= exophalmie

• Postérieure:   nerf optique  et l’espaces s/arachnoidiens 
• Profondeur:  Sclère et la  choroïde

Classification :

Examen complémentaires :

1-Le scanne et imagerie par résonance magnétique (IRM).

2-L’échographie oculaire, tomographie en cohérence optique et angiographie.

3-Les photographies grand angle à la RetCam.

4- examen génétique : caryotype

5- Bilan d’extention:

*Examen onco pédiatrique complet.            *PL , ponction de la MO .

*RX du thorax                                                *Echographie abdominale. *scintigraphie  osseuse

Traitement: C’est une urgence thérapeutique 

*Enucléation.                                 *La chimiothérapie.      *La thermothérapie transpupillaire au laser diode.

*La cryoapplication.                      *La curiethérapie à l’iode 125.

Pronostic:    Les facteurs de mauvais pronostic sont:

• Retard de diagnostic > à 6 mois   *ATCD de chirurgie intra-oculaire Invasion de la choroïde, de l’orbite, et du NO.

3-2 Le rhabdomyosarcome :

• Rare (5 % des cancers de l’enfant) ; la plus fréquente des tumeurs  orbitaures malignes primitive chez enfant.
•  garçon de 7-8 ans.
• tumeur à différenciation musculaire striée , rapidement évolutive:  urgence Dc et thérapeutique.
• Métastase préférentielle : poumon, Os.

Clinique:

• Exophtalmie unilatérale, non axile,classiquement Supéronasale.
• Tuméfaction ferme, non douloureuse avec des signes inflammatoires importants.
• Autres: Ptôsis, troubles oculomoteurs et BAV.

 Imagerie:

TDM:   masse homogène, bien limitée, généralement située à distance des muscles oculomoteurs.

 IRM :   rapports des petites tumeurs dont on souhaite réaliser l’exérèse complète.     

Histologie:

• Diagnostic de certitude : présence de rhabdomyoblastes, trois formes histologiques:
• Embryonnaire, le plus fréquent 72%.
• Alvéolaire 20%, le Pronostic le plus défavorable.
• Pléomorphique, qui touche préférentiellement l’adulte.

Bilan d’extension:  radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse, biopsie ostéomédullaire.

Diagnostic différentiel : Lymphome malin ,sarcome d’Ewing , métastase d’un neuroblastome.

Pronostic: localisation , métastases , type histologique.

Traitement:

• Exérèse  complète+chimiothérapie adjuvante : tumeurs localisé;
• Chimio-Radiothérapie,
• Exentération: tumeurs étendues radio- et chimio-resistant.

3-3  Autres tumeurs   de l’enfant:

• Tumeurs vasculaires:
• Hémangiome capillaire:
•  La lésion apparait à la naissance ou dans les premières semaines de la vie.
• sporadique et avec une prépondérance féminine.
• Lésion rouge ou pourpre (aspect d’une fraise ) , s’efface à la vitropression.
• Trois formes cliniques:  superficiel, profond, mixte.
• 3phases évolutive:   Croissance rapide, Stabilisation, Régression.

Le traitement :

• l’observation est recommandée, sauf en cas de menace pour l’acuité visuelle (amblyopie).
• Les corticoïdes peuvent être administrés.
• ALTERNATIVE : traitement pat B bloquant :propranolol .
• La chirurgie n’est réservée qu’en cas de tumeur réfractaire, ou pour traiter les séquelles.
• Kystes dermoïdes:
• Rentrent dans le groupe des choristomes.
• Siège :la suture fronto-malaire.
• Elles se composent de cavités essentiellement   remplies de débris cellulaires et de kératine.
• Tumeurs à croissance lente.
• Clinique: habituellement indolente , peut être inflammatoire en cas de rupture de paroi.

Récidive possible si exérèse  incomplè

العلاج بالوسائط التشكيلية

 Art-thérapie et médiations à caractère artistique

Apport de l’art thérapie chez les malades d’Alzheimer. Modalités d’organisation d’un atelier art thérapie

Comment ça va ?

 Lorsque les mots n’arrivent plus à décrire nos émotions. L’atelier propose d’utiliser le gribouillage, et des couleurs pour « faire sortir le méchant ». C’est l’objectif d’une nouvelle (Labo- expo) qui montre les démarches de monsieur Bouziane Hachemi Art thérapeute et auteur des ouvrages de l’art thérapie. IL invite tout le monde : psychologues, orthophoniste, médecins, éducateurs spécialisés, artistes peintres… pour son atelier pour exprimer les émotions par l’art.

C’est un atelier d’exploration de soi, avec une méthode moderne, qui s’appuie sur des notions de psychologie et d’art-thérapie, et s’inspire aussi de multiples techniques créatives simple et accessible qui n’exige aucun talent artistique particulier.

Grâce à de nombreux supports pédagogique et des expérimentations, appuyé par des exemples tirés d’expérience personnelle dans des ateliers artistique typiquement pratique.

On vous invite à ouvrir les portes de votre créativité. Des supports pédagogiques :

Les mandalas, le Quilling art, avec papier, art journal, mosaïque art, créer et coller avec des feuilles de mousse, découpé en relief, le mixed media, des objets récupérés, des superbes collages en textiles, impressions en couches et des pages texturées tactiles, rituel du gribouillis, Zentangle, en passant par une flânerie poétique, ou un dessin guérisseur sur un cahier de journal créatif.

ما هو برنامج العلاج بالفن التشكيلي؟

   العلاج بالفن شفاء للروح وتنمية للقدرات الإبداعية واكشاف الذات والاتصال مع الحياة الداخلية، وسيلة فريدة من نوعها للتعبير والمعرفة الذاتية بالوسائط والتقنيات الإبداعية للتعامل مع اللاشعور لتدوين يوميات الحالة العاطفية والجسدية والعقلية، والأحداث الإيجابية والسلبية، والإبداع وأشكال الفن المختلفة. التي ترتكز على

التعبير الذاتي والعفوية بالرسم

الخربشة

التلوين

التلصيق

الكتابة

..النحت

هل الفن علاج؟

فهو ليس علاجًا ولكنه علاقة دعم يمكن أن يكون لها تأثيرات علاجية: تعزيز احترام الذات والثقة بالنفس والدخول في علاقة مع الآخرين وإدارة عواطفهم بشكل أفضل والسماح بالاسترخاء النفسي عن طريق حل التوترات والقضايا العائلية مثل الفجيعة أو الانفصال، العدوانية، اضطرابات النوم، الطعام، اللغة، التركيز، والأمراض المزمنة والمستعصية..

هو برنامج افعلها بنفسك

إنه برنامج للتعبير عن الذات وإنشاء وإنتاج الأشياء التي يمكنها إطلاق العواطف أو توجيه وتحفيز الإبداع.

تعتمد ورشة العلاج بالفن على العمل الذاتي « افعلها بنفسك » من مواد معاد تدويرها أو تقنيات فنية مختلفة: (الرسم، الخربشة والكولاج، والنحت، والكتابة، وما إلى ذلك). تقترح المشاريع على المدى القصير (جلسة واحدة) أو على المدى الطويل حسب رأي المشاركين.

التعبير الفني في العلاج بالفن

هل يختلف درس حصة التعبير التشكيلي عن حصة ورشة العلاج بالوسائط التشكيلية؟

في حصة درس الفن التشكيلي تتعلق بالتحكم في التعلمات والتقنيات، فهنا يتعلق الأمر بالمعارف وكل مفاهيم الأداء وتقييم تقدم العمل، وجمالياته. فهو أمر مهم للغاية كما في دروس المسرح أو الرقص أو الموسيقى

في العلاج بالفن هي ليست دروس وإنما هي مجرد أنشطة حرة بديهية حدسية intuitive   لها علاقة حسية داخلية تعبر عن المشاعر الداخلية للشخص ولا تحتاج تعلم تقنية او منهج معين

هناك نوعين رئيسيين في تيارات العلاج بالفن

الفن كعلاج

العلاج النفسي بالفن

الفن كعلاج

الفن كعلاج تقوم فكرته بشكل أساسي على اتباع نوع الفن مثل الموسيقى، الرسم، الكتابة، السيكودراما أو النحت وذلك من أجل إخراج الطاقات السلبية الكامنة داخل المريض وشحنها بأخرى إيجابية ومن ثم تحسين حالته البدنية والعقلية والعاطفية.

بالنسبة للتعبير بالوسائط الفنية هي بالفعل الفن كعلاج، لأننا نقترح مسعى إبداعي علاجي بالوسائط الفنية للمشاركين ليعيشوا هذه هي العملية الإبداعية. لتطوير قدراتهم الإبداعية وثقتهم بأنفسهم فيما يكتشفون. فكثيرون من الناس يشتكون من أنهم لا يعرفون كيف يعبرون، أو ماذا يعبرون؟ أو لا يرغبون في ذلك لأنهم يجهلون هذا الفن أو ذاك. فلا وجود لمشاعر الرغبة في التعبير الفني بداخلهم

العلاج النفسي بالفن

(.التحليل النفسي، والذي يستخدم الإبداع كأداة علاج نفسي)

يرتكز العلاج النفسي بالفن على ثلاثة مراحل أساسية يتم تصنيفها بالشكل التالي

المرحلة الأولى: الممارسة الفنية من قبل المريض

عملية إبداعية تلقائية من طرف المريض بغرض التنفيس عما بداخله عن طريق القيام بالرسم أو الخربشة

التلوين، التلصيق، وما الى ذلك

المرحلة الثانية: تحليل العمل الفني

 يتم تحليل الأعمال الفنية حسب نوع المشكلة النفسية للمريض. وفق مقاربة كارل غوستاف يونغ في التحليل في علم النفسي وتحليل الأحلام

 فالعلاج النفسي بالفن ليس حيلة لتطوير الإبداع الفني. إنها طريقة للتعبير عن المشاعر من خلال الفن وعملية علاجية من خلال تحليل الأعمال المنتجة

المرحلة الثالثة: مرحلة العلاج

يعتمد على استخدام كل ما سبق وما قام به المتخصص باكتشافه لعلاج المشكلة وذلك تمهيدا لتوصيف العلاج، ومن خلال العمل الفني يظهر بشكل جليً مدى حجم المشكلة النفسية، فقد تكون المشكلة صغيرة مثل الانفعالات الزائدة أو الغضب العارم أو الاكتئاب في مرحلته الأولى وهنا يقوم المتخصص بمحاولة السيطرة على هذه المشاعر عن طريق إخراجها من خلال الفن، فيقوم المتخصص في ذلك الوقت بمتابعة الأعمال الفنية للشخص المريض ومحاولة توجيهه في المسار الصحيح ويتجلى تطور الشخص ومدى استجابته للعلاج عبر الأعمال الفنية

لمن العلاج بالفن؟

:للأشخاص

الذين يشعرون بالوحدة النفسية «الاكتئاب والقلق

المدمنين   

المسنين      

  المرضى النفسيين    

نزلاء السجون       

نزلاء المستشفيات     

المراهقين   

   الأمراض المزمنة (السرطان، السكري، الزهايمر..)    

   الذين تعرضوا للإيذاء والأزمات العامة  

 اضطراب التوحد  

الاولياء  

المتقاعدين 

Quels sont les bienfaits de l’art-thérapie pour les personnes âgées ?

• Réduire le stress et la confusion et réduire le risque de dépression. 
• Faire face à des souvenirs douloureux à travers l’expression artistique.
• Augmenter la fonction cognitive, en remuant des souvenirs précédemment oubliés. 
• Diminution de la faiblesse et augmentation de la capacité physique (la créativité artistique aide à améliorer la coordination et réduit également la douleur causée par des maladies telles que l’arthrite). Améliorer le sentiment d’accomplissement des aînés en créant quelque chose eux-mêmes.
•   Aidez les personnes âgées à apprendre à utiliser efficacement leurs mains lorsqu’elles font face à la douleur, grâce à des projets artistiques tels que le tricot et la peinture.

Comment l’art-thérapie peut-elle bénéficier aux aînés ?

– Le processus créatif et la possibilité de faire ses propres choix aident à raviver une nouvelle énergie.

– Redonner les mots.                                                                                                    

 -Eveiller les souvenirs à travers des sons et des sensations.

L’art thérapie est un traitement non médicamenteux qui permet aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer de retrouver une forme d’expression autre que la parole, quand les mots leur manquent bien souvent.

– C’est aussi une manière de recréer du lien avec le monde extérieur et son entourage et éviter le repli sur soi grâce à

un nouveau mode de communication.

– Stimuler les sens et aiguiser les compétences cognitives et perceptuelles.

–  Diminuer les sentiments d’isolement et de désespoir grâce à des interactions sociales et la possibilité d’obtenir la reconnaissance de ses réalisations

– Possibilité d’apprendre des techniques compensatoires grâce à l’utilisation de matériel artistique.

 Préserver un sentiment de fierté et de dignité en créant un produit artistique tangible.

-Fournir une orientation visuelle pour l’orientation vers la réalité et moyens de communication non verbaux pour les personnes confrontées à une perte de capacités cognitives et langagières.

• Aider les individus à prendre conscience des pertes et aux limitations et à surmonter leurs réactions émotionnelles.

• Aider les individus à prendre conscience des pertes et aux limitations et à surmonter leurs réactions émotionnelles.

Des activités structurées de réminiscence et de révision de la vie aident à intégrer les problèmes non résolus, à être fiers de leur passé et à se connecter avec leurs forces intérieures et leur sagesse.

-Laisser chaque patient s’exprimer dans le mode qui lui convient le mieux.

Modalités d’organisation d’un atelier d’art thérapie

Un programme pour s’exprimer, créer et produire des choses qui peuvent libérer des émotions ou diriger et stimuler la créativité.

L’art thérapie permet aussi aux malades de réveiller leurs souvenirs, à travers des :

• Sensations,
• Images,
• Couleurs,
• Odeurs,
• Sons.

Quelle thérapie douce en groupe ?

Les ateliers thérapeutiques Alzheimer sont dispensés dans divers établissements :

Structure spécialisée Alzheimer, hôpitaux, associations et même certains musées proposent désormais des ateliers en partenariat avec des structures dédiées aux personnes âgées.

Les ateliers d’art thérapie se déroulent pour la plupart en petits groupes avec différentes disciplines disponibles :

• Musique,
• Peinture,
• Dessin,
• Pâte à modeler,
• Collage,
• Danse,
• Théâtre, etc.

Quels sont les différents types d’ateliers d’art thérapie ?

L’atelier d’art thérapie peut être organisé dans les disciplines artistiques suivantes :

• La musique :

La musique permet de les calmer. En petits concerts et animations musicales, ou simplement en diffusant de la musique dans la chambre ou lors de la pratique des soins.

Aussi, la musique permet d’éveiller chez le patient le souvenir d’anciennes mélodies et de renouer avec de lointains souvenirs. La musique a la particularité d’activer automatiquement certaines parties du cerveau, et certains patients qui avaient perdu la mémoire parviennent alors à retenir de nouvelles musiques et à les reproduire.

Dessin, peinture, modelage, sculpture :

•  Le dessin et la peinture sont souvent proposés en ateliers, puisqu’ils offrent un mode d’expression large. Peinture, fusain, feutre, aquarelle, avec un pinceau ou à la main, sur une toile ou sur une petite feuille, le patient est acteur de son œuvre et choisit ses outils.
• Les couleurs et les formes deviennent des outils d’expression. Les malades peuvent alors exprimer leurs sentiments, retrouver des sensations corporelles en manipulant les outils, retrouver des souvenirs et une capacité d’attention en se concentrant sur son œuvre.

• Danse et théâtre :
• Pour les patients qui ont encore une bonne autonomie, des ateliers utilisant de petits exercices de théâtre et de danse sont possibles, avec des mouvements et des textes très simples. Un temps d’expression qui permet aux malades de retrouver une meilleure mobilité, à travers des exercices simples.

اقتراح برنامج تكويني خاص بمرضى الزهايمر

Techniques d’art thérapie:

• Gribouillage, dessin.
• Sculpture, modelage.
• Mandala : coloriage, peinture la goutte
• Land Art thérapie : objets naturels.
• Art journal : cahier créatif, tamponnage
• Mosaïque : Art, feuilles de mousse.  
• Quilling Art: collage papier.
• Mixed media : textile, objet recyclé.
• Scrapbooking : découpe, embossage

Gribouillage تقنيات الرسم والخربشة والتلوين ضد القلق

الخربشة والتلوين ضد القلق

سلسلة العلاج بالوسائط التشكيلية

الفسيفساء المدرسية

سند تربوي بيداغوجي يحتوي على

16  عمل فني مصمم وفق معايير

فنية تشكيلية تعتمد على تقنية

الفسيفساء بخامة الورق الاسفنجي la mousse يتم تلصيقها على خلفية ملونة تعطي البهجة وملمس بصري. تساعد على امتصاص

الطاقة السلبية وتعويضها بالطاقة الايجابية

تساعد على التحكم في والاضطرابات

الحركية والنفسية

 تنظيم السلوك واكتساب الثقة بالنفس

التحمل والصبر من خلال اتمام العمل

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La formation initiale dans le domaine du paramédical est considérée comme l’acquisition par un apprenant d’un ensemble des connaissances de base théoriques et pratiques relatives au domaine du soin dans son sens le plus large, comportant également l’acquisition de certains réflexes et le développement de certaines aptitudes.

La formation continue est un outil de management à double vocation : d’une part, elle permet l’évolution individuelle et professionnelle, d’autre part, elle est l’opportunité de rencontre entre les besoins de la hiérarchie et les besoins du paramédical. La formation continue est un passage incontournable à l’optimisation des ressources humaines d’un établissement, elle est organisée pour améliorer le fonctionnement de l’institution hospitalière, Il est par contre reconnu et admis qu’elle est la clé inéluctable pour répondre à la fois aux besoins globaux de l’ensemble du système de santé, et des besoins particuliers à chaque établissement. Elle répond aussi à des besoins individuels de promotion professionnelle et de développement de compétences individuelles qui conduisent ainsi à l’épanouissement professionnel.

Ses objectifs se résument comme suite :

•  Avoir une meilleure maitrise de sa profession ;
•  Se préparer à des changements professionnels et des mutations internes ; 
• Développer un savoir-faire dans le domaine des relations, de gestion et du management ;
• Crée un sentiment d’appartenance envers son institution et favoriser une meilleure perception de son poste de travail.

Cependant, l’enseignement classique est remplacé par des méthodes avancées basées sur l’acquisition des compétences. La formation continue s’impose comme un facteur de développement et de progrès. Elle constitue, un vecteur de valorisation de la ressource humaine, l’investissement le plus important en termes de retombées positives sur l’amélioration de la prise en charge de la santé de la population.

Les avantages de la formation continue sont bien connus. Bon nombre de professeurs d’enseignement paramédical au cours des sessions de formation continue organisées par l’institut national pédagogique de la formation paramédicale parlent de satisfaction et du sentiment d’accomplissement qui vont de pair avec le retour aux études.

La profession paramédicale est définie et régie par des textes législatifs et réglementaires qui obligent l’actualisation des connaissances afin de garantir une qualité des soins optimums et d’assurer l’amélioration des qualifications et la promotion professionnelle du fonctionnaire et sa préparation à de nouvelles missions, L’actualisation de leurs connaissances en vue de l’acquisition de nouvelles compétences liées aux besoins du secteur de la santé et aux exigences de la médecine moderne.

RESUME     

Les diverses recommandations ont pour but de permettre d’identifier les patients qui  risquent de développer des lésions intracrâniennes et ceux nécessitant le recours au scanner cérébral.

La notion de cancers radio-induits est une réalité et de plus en plus d’études mettent en garde sur les risques liés à l’exposition aux radiations et malgré cela, le nombre de TDM cérébral à été multiplié par trois ces dix dernières années. Mots clés : traumatisme crânien léger, TCL chez l’enfant, score de Glascow.

INTRODUCTION – GENERALITES

Le traumatisme crânien (TC) est le traumatisme le plus fréquent chez l’enfant et la première cause de mortalité chez les plus d’un an dans les pays développés ⁽¹⁾. Durant  les activités des urgences des hôpitaux, le médecin de garde se trouve confronté à des situations très compliquées nécessitant la prise des décisions rapides qui ne mettent pas en dangers la vie de ces enfants.

La décision de réaliser un scanner cérébral ou non avec le risque d’une exposition inutile à des radiations ionisantes potentiellement cancérigènes^(2,3) ou la décision de garder en observation ou de les orienter vers des centres spécialisés met le médecin dans des situations difficiles. C’est pour ces raisons que des recommandations élaborées par des sociétés savantes ont été proposées pour aider les médecins dans de pareilles circonstances ^(4,5,6).  

1. Prise en charge au  centre de tri

La prise en charge d’un enfant victime d’un traumatisme crânien est conditionnée par l’identification de certains facteurs qui sont à rechercher. Ces derniers vont aider à la décision d’hospitaliser l’enfant ou d’autoriser le retour à domicile^{( 6,7)}.

Ces facteurs de risque sont :

• L’âge de l’enfant ≤3 mois.
• La dangerosité du mécanisme :
• accident de la voie publique (AVP),
• chute supérieure à 0,9m avant l’âge de deux ans ou supérieure à 1,5m après l’âge de deux ans,   
• traumatismes crâniens par un objet à forte cinétique.

• GCS pédiatrique inférieur à 15 (Tableau 1).
• Agitation, somnolence.
• Pleurs inconsolables ou comportement anormal selon les parents.
• Perte de connaissance.
• Signes cliniques d’embarrure ou de lésion de la base du crâne (ecchymose rétro auriculaire, ecchymose périorbitaire, otorragie ou hémotympan, rhinorrhée /otorrhée de LCR).
• Vomissement(s) ou céphalées importantes si l’enfant a plus de 2 ans.
• Hématome sous-cutané ou céphalhématome localisé au niveau occipital, temporal ou pariétal si l’enfant a moins de 2 ans.
• Suspicion de maltraitance.

La présence d’un de ces facteurs de risque doit conduire le médecin à demander de réaliser un scanner cérébral, dans le cas contraire l’enfant est autorisé à rentrer à domicile avec une surveillance pendant 48 heures sous réserve d’un entourage adapté.

1. Quand le scanner cérébral est réalisé ?⁽⁷⁾

La décision de réaliser un scanner cérébrale repose sur l’arbre décisionnel du PECARN selon l’âge de l’enfant. (Fig.  1, 2)

Les lésions intracrâniennes cliniquement sévères (liccs), sont définies par :

• le décès du patient secondaire au TC,
• la réalisation d’une intervention neurochirurgicale,
• une intubation supérieure à 24 heures,
• une hospitalisation d’au moins de deux nuits pour des symptômes cliniques persistants en association avec des lésions intracrâniennes au scanner.

1. quand l’enfant est hospitalisé suite à un TC léger ?

Les critères d’hospitalisation suite à un traumatisme crânien ayant nécessité ou non un scanner cérébral sont :

• une perte de connaissance ;
• un mécanisme sévère du traumatisme ;
• les signes cliniques suivants :
• GCS non revenu à 15 ou comportement anormal selon les parents,
• vomissements ou céphalées importantes dont la persistance au-delà de 12 heures après le traumatisme crânien pose l’indication d’une imagerie cérébrale,
• hématome non frontal   si l’enfant a moins de 2 ans,
• signes cliniques d’embarrure ou de lésion de la base du crâne ;
• des anomalies tomodensitométriques récentes significatives ou l’impossibilité de réaliser le scanner cérébral malgré son indication ;
• suspicion de maltraitance.

• En cas d’hospitalisation

La surveillance de l’enfant doit se faire par une évaluation clinique au minimum toutes les 2 à 3 heures avec :       

• appréciation du score de Glasgow pédiatrique,
• recherche d’une modification de l’état de conscience, de l’apparition d’anomalies neurologiques, d’une aggravation des céphalées et de la survenue de vomissements.

La durée de cette surveillance hospitalière doit être de quelques heures au minimum.

• Mesure de la protéine S100b dans la prise en charge du TC

A noter que le dosage de la protéine S100B (qui est une protéine largement présente au niveau du tissu cérébral). Sa libération est consécutive à une lyse cellulaire cérébrale post traumatique semble être une alternative intéressante à la réalisation des scanners cérébraux et devrait s’intégrer dans les algorithmes de prise en charge chez l’enfant ⁽⁸⁾.

Des études ont montré que l’utilisation du dosage de la protéine S100B permettrait de réduire le nombre de TDM cérébrale de plus de 30 % et ainsi diminuer d’autant le coût et l’exposition aux radiations ^{(9 ,10)}.

CONCLUSION   

Les traumatismes crâniens chez les enfants en plus du drame familial qu’ils provoquent, constituent un motif très fréquent de consultation et sont une source non négligeable de morbidité et mortalité infantile.    

Ne pas méconnaitre que les traumatismes crâniens chez les enfant peuvent être attribuables à des mauvais traitementsou à une négligence grave de la part d’un parent. 

Références

1. Segui-Gomez M, mackenzie EJ. Measuring the public health impact of injuries. Epidemiol. Rev. 2003 ; 25 : 3–19.
2. Pearce M.S., Salotti J.A., Little M.P., mchugh K., Lee C., Kim K.P., et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours : a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Aug. 4 ; 380 (9840) : 499-505.
3. Miglioretti D.L., Johnson E., Williams A., Greenlee R.T., Weinmann S., Solberg L.I., et al. The use of computed tomography in pediatrics and the associated radiation exposure and estimated cancer risk. JAMA Pediatr. 2013 Aug. 1 ; 167(8) : 700-7.
4. Pandor A., Goodacre S., Harnan S., Holmes M., Pickering A., Fitzgerald P., et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury : a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess Winch Engl. 2011 Aug. ; 15(27) : 1-202.
5. Jehlé E., Honnart D., Grasleguen C., Bouget J., Dejoux C., Lestavel P., et al . Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte. Ann Fr Médecine Urgence. 2012 Apr. 23 ; 2(3) : 199-214.
6. Lorton F., Levieux K., Vrignaud B., Hamel O., Jehlé E., Hamel A., Gras-Le Guen C. Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques. New recommendations for the management of children after minor head trauma. Arch. Pediatr. 2014 ; 21 : 790-6.
7. 7  F. LORTON1, J. PIMMEL1, B. VRIGNAUD1, C. GRAS-LE GUEN Traumatisme crânien léger de l’enfant  urgence 2015 SFMU
8. Bouvier D, Fournier M, Dauphin J-B, Amat F, Ughetto S, Labbé A, et al. Serum S100B determination in the management of pediatric mild traumatic brain injury. Clin Chem. 2012 ;  58 : 1116–22.
9. Biberthaler P., Linsenmeier U., Pfeifer K.J., Kroetz M., Mussack T., Kanz K.G. et al. Serum S100B concentration provides additional information for the indication of computed tomography in patients after minor head injury: a prospective multicenter study. Shock, 2006 ; 25 : 446-53.
10. Zongo D., Ribéreau-Gayon R., Masson F., Laborey M., Contrand B., Salmi L.R., Montaudon D., Beaudeux J.L., Meurin A., Dousset V., Loiseau H., Lagarde E. S100-B Protein as a Screening Tool for the Early Assessment of Minor Head Injury. Ann. Emerg. Med, 2012 ; 59 : 209-8.

Résumé :

La rétinopathie diabétique  est une pathologie  très grave du diabétique  notamment par ses complication qui engagent le pronostic visuelle qui sont au nombre de 3 : l’hémorragie intra vitréenne, le décollement de rétine et le glaucome néo-vasculaire ; la maculopathie diabétique cause principale de baisse de l’acuité visuelle chez le diabétique est une forme la rétinopathie diabétique. Le traitement repose sur l’équilibre des facteurs des risques, la photocoagulation panrétinienne pour la rétinopathie diabétique, l’injection intra-vitréenne anti VEGF ou de corticoïdes pour l’œdème maculaire  diabétique, la prévention primaire occupe une place importante dans cette pathologie  qui pose un réel problème de santé publique.

Mot clés : fréquence ; cécité, laser, anti VEGF, prévention.

Le diabète affecte plus de 425 millions de personnes à travers le monde, avec une prévalence de 14,4 % en Algérie, soit 4,5 millions de diabétiques, en 2019 ^[1].

Ce taux est très alarmant compte tenu du fait que 50 % des diabétiques type 2 développent une rétinopathie diabétique soit 93 millions dans le monde ^[2] ; qui constitue la première cause de cécité chez les sujets de moins de 60 ans.

Qu’est-ce que la rétinopathie diabétique ?

La rétinopathie diabétique est une grave complication du diabète. L’hyperglycémie provoque une fragilité des capillaires sanguins rétiniens par perte des péricytes provocant ainsi une perte de l’étanchéité et une ischémie rétinienne.

Cette ischémie rétinienne stimule une sécrétion des facteurs anti-angiogéniques, notamment le VEGF. Ce dernier provoque la prolifération de néo-vaisseaux qui sont plus fragiles que les vaisseaux rétiniens normaux, et une hyperperméabilité capillaire et par conséquent un œdème maculaire.

Quelle sont les facteurs de risque de la rétinopathie et l’œdème maculaire diabétiques ? Plusieurs facteurs de risques sont incriminés dans la genèse de la rétinopathie diabétique à savoir : l’ancienneté du diabète et le déséquilibre glycémique ^[2],

hypertension artérielle ^{[4 ; 5]}, la dyslipidémie ^[6], la protéinurie, alcool, tabac, l’obésité, les facteurs risque cardiovasculaire ^[7]. 

Les facteurs génétiques.

Quel est le mécanisme responsable de l’acuité visuelle ?

La première cause de baisse de l’acuité visuelle chez le diabétique est due à l’œdème maculaire diabétique qui pose un grand problème thérapeutique. L’œdème maculaire diabétique se définit par une augmentation de l’épaisseur maculaire (la macula étant une partie de la rétine responsable de la vision centrale).

Comment faire le diagnostic de la rétinopathie diabétique ?

Le diagnostic de la rétinopathie diabétique  est essentiellement clinique par l’examen du fond d’œil mais certains examens complémentaires sont demandés :

• L’angiographie rétinienne : permet d’apprécier les zones d’ischémie rétinienne, la néo-vascularisation rétinienne, les anomalies micro-vasculaires, et surtout l’ischémie maculaire.
• OCT maculaire : permet de mettre en évidence, de quantifier et d’apprécier l’évolutivité de l’œdème maculaire diabétique.

Quelles sont les complications de la rétinopathie diabétique ?

Il existe plusieurs complications de la rétinopathie diabétique, ce qui constitue la gravité de cette pathologie notamment :

• l’hémorragie intra-vitréenne due à l’éclatement des néo-vaisseaux pathologiques,
• le décollement de rétine par des tractions vitréo-rétiniennes, ou
• le glaucome néo-vasculaire. Dans ce cas, l’ischémie rétinienne provoque une prolifération de vaisseaux iriens qui vont fermer progressivement l’angle irido-cornéen et par conséquent, une hypertonie oculaire par défaut d’évacuation de l’humeur aqueuse à ce niveau.

Quel traitement pour la rétinopathie et l’œdème maculaire diabétiques ?

Un équilibre des facteurs de risques est primordial pour les 2 pathologies. En premier lieu, un équilibre glycémique qui implique que HB1C soit inférieur à 7 % pour le diabète de type 1 et 6.5 % pour le Diabète type 2 ^[8].  Un équilibre tensionnel avec une tension artérielle inférieure à 130/80 mmHg ^[9] et un équilibre lipidique avec un taux de LDL cholestérol inférieur à 1G/l.

Concernant la rétinopathie diabétique, le traitement consiste à détruire les zones ischémiques par le laser. La photocoagulation panrétinienne permet de stopper l’évolution de la maladie, indiquée au stade de rétinopathie diabétique proliférante.

Pour l’œdème maculaire diabétique, des injections intra-vitréennes anti-VEGF ou de corticoïdes sont indiquées.

Le traitement de complications : l’hémorragie intra-vitréenne et le décollement de rétine est chirurgical.

Qu’en est-il de la prévention ?

La rétinopathie diabétique se développe à bas bruit. Le patient peut conserver pendant longtemps une bonne acuité visuelle et ne constatera aucun symptôme. De plus, compte tenu de la difficulté de la prise en charge, de la gravité et du coût, la prévention occupe une place capitale dans le suivi des diabétiques.

Concernant la prévention secondaire :il est obligatoire que chaque patient diabétique fasse un examen ophtalmique complet dès que le diagnostic du diabète sera posé et des examen réguliers chaque année au plus , pour le diagnostic précoce  : mesure de l’acuité visuelle, examen à la LAF, prise du TO et surtout le fond d’œil.

En ce qui est de la prévention primaire, il faut conserver une bonne hygiène de vie.

                                                                                    Dr   W. BOUGHADOU

Bibliographie :

[1]  le fédération international du diabète

[2]  Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556–64.

[3]  The relationship of glycemic exposure (HbA1C) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995;44:968–83. [17] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. I

[4 ] Gallego PH, Craig ME, Hing S, Donaghue KC. Role of blood pressure in development of early retinopathy in adolescents with type 1 diabetes: prospective cohort study. Br Med J 2008;337:a918. [5] Gupta A, Raman R, Kulothungan V, Sharma T. Association of systemic and ocular risk factors with neurosensory retinal detachment in diabetic macular edema: a case-control study. BMC Ophthalmol 2014;9:14–47. [25] Aroca PR, Salvat M, Fernández J, Méndez I. Risk factors for diffus

[6 ]Lim LS, Wong TY. Lipids and diabetic retinopathy. Expert Opin Biol Ther 2012;12:93–105. [29] Hadjadj S, Duly-Bouhanick B, Bekherraz A, Bridoux F, Galloi

[7 ]Kramer CK, de Azevedo MJ, da Costa Rodrigues T, Canani LH, Esteves J. Smoking habit is associated with diabetic macular edema in Type 1 diabetes mellitus patients. J Diabetes Complications 2008;22:430. [36] Diabetes Mellitus: a fundamental and clinical text. Philadelphia

[8 ]Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensusstatement ofthe American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193–203. [78] HolmanRR, Paul SK,Bethel MA, Neil HA, Matthe

[9]      Kiire CA, Porta M, Chong V. Medical management for the prevention and treatment of diabetic macular edema. Surv Ophthalmol 2013;58:459–65

Résumé : l’automédication est l’utilisation clandestine d’un ou plusieurs médicaments ; les corticoïdes ont révolutionné la prise e charge de pathologies diverses notamment en ophtalmologie, se sont considérés comme une arme à double tranchant bien qu’ils peuvent être bénéfique et apporter un confort oculaire, leur utilisation abusive et sans avis médical peuvent avoir des répercutions néfastes comme la cataracte et le glaucome cortisoniques.

Mots clés : utilisation clandestine, corticoïdes, cataracte, glaucome, aggravation clinique.

L’automédication est le fait d’utiliser un ou plusieurs médicaments sans avis médical, dans le but de se soigner soi-même. C’est un phénomène très fréquent. A court terme, cela peut soulager les symptômes du patient, mais les complications à long terme peuvent être irréparables et cela peut même engendrer la perte de la vue.

Ce qui rend l’automédication particulièrement grave en ophtalmologie, est la prise sans avis médical, d’anti-inflammatoires stéroïdiens ou les corticoïdes qui sont considérés comme une arme à double tranchant pouvant être prescrits dans de nombreuses pathologies comme : l’uvéite antérieure, la pathologie de la surface oculaire et la sécheresse oculaire, certaines kératites, allergie oculaire…

Le patient signale un confort et une disparition des symptômes assez rapidement, lors de nouvel épisode et réapparition des signes fonctionnels. Il peut avoir recours à des collyres sans avoir consulté un ophtalmologue. Ce phénomène est davantage observé chez les patients souffrant de pathologies chorioniques. Cependant, l’utilisation clandestine et prolongée de ce traitement peut conduire à diverses complications.

Les effets indésirables de la corticothérapie dépendent de la dose, la durée, la voie d’administration et le principe actif, dont :La cataracte cortisonique : désigne l’opacification du cristallin (figure 1) (lentilles réfractives de l’œil), normalement transparent, qui est induite par les corticoïdes locaux en collyre ou pommade généralement, et par conséquent une baisse de l’acuité visuelle, dont le traitement est chirurgical. Bien que la cataracte cortisonique est réversible après un traitement chirurgical qui consiste en l’ablation du cristallin cataracté et la mise en place d’une lentille de

puissance réfractive de telle sorte que l’œil soit emmétrope, elle expose l’œil à des complications liées à l’intervention chirurgicale notamment : les erreurs    réfractives, l’éndophtalmie (une infection intraoculaire très grave et redoutée peut conduire à une perte de l’œil) …; ou chez l’enfant, pourrait être la case d’une amblyopie

• Le glaucome cortisonique : désigne une hypertonie oculaire supérieure à 21 mmHg due à une résistance de l’écoulement de l’humeur aqueuse au niveau de l’angle irido-cornéen par modification de la matrice extracellulaire du trabéculum (le trabéculum une partie de l’angle irido-cornéeen qui assure la filtration de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil) causé par l’utilisation abusive et prolongée de corticoïdes ^[1,2]. Le glaucome évolue lentement et la perte des fibres nerveuses ganglionnaires est progressive. Le patient ne se plaint d’aucun symptôme pendant de longues années et l’acuité visuelle ne sera altérée qu’à un stade très avancé de la maladie aboutissant à la cécité. Le glaucome peut être réversible au début après arrêt des corticoïdes, mais à un stade plus avancé, il évolue à son propre compte et dans ce cas-là, il faut avoir recours à des antihypertenseurs en collyre que le patient doit prendre à vie ou à un traitement chirurgical si le traitement médical n’est pas ou peu efficace !

• L’aggravation de certaines pathologies : bien que les symptômes de plusieurs pathologies ophtalmologiques pourront être identiques alors que le traitement est diffèrent, dans certains cas, les corticoïdes sont indiqués comme dans l’uvéite antérieure alors qu’ils sont très dangereux en cas de kératite virale (herpes) qui peut conduire à l’aggravation du tableau clinique (figure 2), voire la perte de l’œil. les corticoïdes peuvent aussi être responsables de réactivation d’une herpe oculaire ^[3.4].

Bibliographie :

1. Ballonzoli L, Bourcier T. Ocular side effects of steroids and other immunosuppressive agents. Therapie 2010;65:115–20.
2. Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res 2009;88:752–9.
3. Labetoulle M. Modèles animaux des maladies virales ophtalmologiques (in vivo). Maladies à HSV et VZV. In: Offret H, editor. Œil et virus. Paris: Masson; 2000. [14] Colin J.
4. Alm A, Grierson I, Shields MB. Side effects associated with prostaglandin analog therapy. Surv Ophthalmol 2008;53(suppl1):S93–105.

• Figure 1 : Delbarre M. Sémiologie et formes cliniques de la cataracte chez l’adulte. EMC – Ophtalmologie 2019;16(1):1-12 [Article 21-25-A-30].
• Figure 2 : Labetoulle M, Rousseau A, Bourcier T. Atteintes herpétiques du segment antérieur de l’œil : aspects épidémiologiques, cliniques et diagnostiques. EMC – Ophtalmologie 2014;11(1):1-10 [Article 21-200-D-20].

RESUME :

Un des facteurs pronostiques important dans les AVC est la précocité de la prise en charge des malades dès l’étape pré-hospitalière car la lésion cérébrale aiguë initiale   est aggravée par des lésions secondaires maîtrisables par un traitement approprié précoce.  

Le diagnostic d’AVC repose en règle sur la clinique mais la nature de l’AVC repose sur l’imagerie cérébrale qui permet de distinguer un AVC hémorragique d’un AVC ischémique. 

Mots clés : AVC hémorragique, AVC ischémique, infarctus cérébral,AIT.

Introduction  

L’OMS définit l’AVC comme étant le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux, de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant entraîner la mort cellulaire, sans autre cause apparente, qu’une origine vasculaire.

Un AVC est un processus dynamique qui implique à la fois une atteinte du parenchyme cérébral (s’exprimant cliniquement de façon transitoire ou permanente) et une lésion vasculaire. ^[1]

1. Classification des AVC ^{[2, 3 ,4]} : 

Habituellement, les AVC sont classés en :

• AVC ischémiques : les plus fréquents 85 % de l’ensemble des AVC. Il existe une mort neuronale liée à un manque d’apport d’oxygène mais la possibilité d’être traités par fibrinolyse dans les trois premières heures suivant l’apparition des symptômes afin de permettre une reperfusion cérébrale. Le patient doit répondre à des critères d’éligibilité très stricts.  

• AVC hémorragiques : 15 %. Ils surviennent après la rupture d’une MAV.  Ils se manifestent par des hémorragies méningées ou des hématomes intra- cérébraux.

Accident ischémique transitoire (AIT) : Ce type d’accident correspond à une anomalie d’irrigation cérébrale de courte durée. Les symptômes régressent en moins de 24 heures. Il nécessite une prise en charge rapide pour un bilan étiologique complet et mise en œuvre d’une prévention

• secondaire. La survenue d’un AIT représente un signe d’alerte de survenue d’un AVC.

2.  Prise en charge et rôle de l’infirmier ^{[5, 6, 7]}

1. A l’arrivé du patient aux urgences
2. L’infirmier a pour rôle en plus, d’informer, d’écouter et de rassurer la famille du patient, d’aider au recueil d’informations (circonstances, antécédents, traitements, de début des symptômes).   
3. Il assure aussi une évaluation rapide des fonctions vitales (FC, TA, spo2, température, glycémie) et une évaluation clinique (troubles de la conscience, recherche d’une hémiplégie, bouche déviée, …).
4. Il accompagne et assure le transfert du patient pour les explorations multiples (scanner, angiographie…)

• En salle de soins

La contribution de l’infirmier par l’évaluation de :    

• La fonction neurologique :
• Il est nécessaire d’apprécier l’état neurologique du patient par l’évaluation de l’état de conscience qui est réalisée à l’aide du score de Glasgow, 
• la recherche du déficit moteur et de son siège (main, bras, membre inférieur), 
• des signes associés (patient ‘‘qui fume la pipe’’, déviation de la tête du coté de la lésion,
• la présence des troubles de la vision, aphasie, dysarthrie.    

• La fonction ventilatoire :
• noter le rythme, la fréquence respiratoire (FR) et la saturation en oxygène,
• apprécier l’état de coloration cutanée et rechercher une cyanose.

• La fonction circulatoire :
• Relever la pression artérielle (PA), le rythme et la fréquence cardiaque (FC).

• Après l’hospitalisation

Le malade est placé sous monitorage. L’infirmier doit assurer le contrôle du score de Glasgow, de la température corporelle, de la glycémie, la mesure de la FC, PA, spot, FR, qui sont programmées à des intervalles réguliers. Pour prévenir la survenue des complications du décubitus, le malade doit être placé dans des positions adaptées, la tête est surélevée pour

prévenir les troubles de la déglutition et les encombrements très souvent causent de pneumopathies. Aussi le membre supérieur concerné par une hémiplégie est surélevé.

Schéma général de prise en charge de l’AVC. ^[8]

d)La surveillance

Tout au long de la prise en charge, le rôle de l’infirmier est primordial et conditionne le pronostic et le devenir du patient atteint d’un AVC. De ce fait  il doit assurer la surveillance de :

• la liberté des voies aériennes ;
• l’état neurologique et les fonctions vitales du patient ;
• les constantes qui sont relevées à intervalles réguliers ;

la glycémie et signaler toute hyperglycémie ;

• la température et toute hyperthermie supérieure à 37, 5 °C ; 
• la tension artérielle : lors de la phase aiguë de l’AVC, il est recommandé, si un traitement par fibrinolyse est instauré, de maintenir une Tension Artérielle (TA) inférieure à 185/110 ; 
• la diurèse est quantifiée. Il faut déceler l’apparition d’un éventuel globe vésical. Dans ce cas, une sonde à demeure sera posée ;
• pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre avec du sérum physiologique ;
• réalisation du bilan biologique (NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, CRP, bilan hépatique) ;
• en cas de troubles de la vigilance, il est indispensable d’assurer la liberté des voies aériennes. Pour ce faire, enlever les appareils dentaires mais aussi tout corps étranger ou sécrétions à l’aide de l’aspiration trachéo-bronchique ;
• si nécessaire, il est pratiqué la pose d’une canule de Guédel adaptée à la morphologie du patient ;
• une sonde naso-gastrique est également posée pour limiter le risque de vomissement et d’inhalation ;
• soins de nursing, prévention d’escarres…, les troubles de la déglutition afin de prévenir les pneumopathies d’inhalation (toujours prévoir une aspiration prête à proximité du patient) ; les complications de décubitus en mobilisant si possible le patient en fonction de son état ;
• ne pas hésiter en cas de vomissements importants à placer le patient en position latérale de sécurité ;
• après prescription médicale, l’administration des différentes thérapeutiques nécessaires aux patients : médicaments spécifiques, antalgiques, antibiotiques…

Conclusion

L’AVC est une pathologie fréquente et pourvoyeuse de lourds séquelles d’handicaps, nécessitant une prise en charge rapide. L’infirmier pèse par son rôle et son efficacité    sur le pronostic de ces patients ; soit vers l’amélioration ou l’aggravation.  

Références

1. AHO, K., HARMSEN, P., HATANO, S., MARQUARDSEN, J. Et SMIRNOV, V. E. Cerebrovascular disease  in the community: results of a WHO collaborative study. Bulletin of the World Health Organization. 1980. Vol. 58, n°1, pp. 113‑130.
2. BÉJOT, Yannick, TOUZÉ, Emmanuel, JACQUIN, Agnès, GIROUD, Maurice et MAS, Jean-Louis.

Épidémiologie des accidents vasculaires cérébraux. Médecine/sciences. Août 2009. Vol. 25, n° 8‑9, pp. 727‑732. DOI 10.1051/medsci/2009258-9727.

• Urgences Médico-Chirurgicales de l’adulte. 2 e édition. P. Carli, B. Riou, C. Telion. Edition Arnette.
• Pugin D, Woimant F. Prise en charge de l’avc en réanimation : mesures thérapeutiques. Générales. Revue neurologique (2012) ; 875, p ; 11

1. Recommandations de l’anaes concernant la prise en charge initiale des patients adultes atteints d’avc. Aspects médicaux. Septembre 2002.
2. Recommandations de l’anaes concernant la prise en charge initiale des patients adultes atteints d’avc. Aspects paramédicaux. Juin 2002.
3. Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en neurologie. Prise en charge initiale des personnes ayant fait un AVC : prise en charge paramédicale dans le service d’hospitalisation. HAS. Juin 2005.
4. Pauline Mondoloni, Pauline Gueneau, Yannick Béjot, Philippe Fagnoni  Traitement de l’accident vasculaire cérébral ; Pharmacie clinique et thérapeutique © 2018, Elsevier Masson SAS.

RESUME

La mort ou la mort encéphalique est un phénomène naturel qui signe la fin de la vie  active et sociale de l’être humain. Elle est caractérisé par la cessation définitive des fonctions vitales en particulier celles du tronc cérébral.

C’est un diagnostic médical particulier du fait qu’il s’agit d’un évènement biologique terminal et irréversible.

Mots clés : mort encéphalique, coma, dons d’organes.

Introduction- généralités

Le diagnostic de l’état de mort est posé fréquemment au niveau des services de réanimation et des urgences. C’est une activité ordinaire, faisant partie intégrante de l’activité médicale. Le diagnostic médico-légal de la mort est clinique et para clinique. .

L’élimination des facteurs confondants est systématique, notamment l’hypothermie et l’imprégnation médicamenteuse ou toxique susceptible d’interférer avec l’examen clinique.

1. Le diagnostic  de la mort

Lors de la mort, on assiste à des modifications physiopathologiques larges, hémodynamiques, respiratoires, endocriniennes, inflammatoires, de la thermorégulation et de l’hémostase ^[1]. Le constat de décès constitue un fait  d’une extrême  importance socio-juridique. Les principales étiologies sont l’accident vasculaire cérébral massif, le traumatisme crânien grave, l’anoxie cérébrale (intoxication au CO, noyade, pendaison…) ^[1].     

a) L’examen neurologique ^{[2, 3]}

L’examen neurologique d’un patient en état de Mort objective :

• Un coma avec Glasgow < 3  
• L’abolition des réflexes du tronc cérébral définie par la disparition des réflexes : photomoteurs, cornéens, oculo-vestibulaire, oculo-cardiaque, l’abolition de la ventilation spontanée.

b) Absence totale de ventilation spontanée : épreuve d’apnée ^{[1, 4]}   

Pour vérifier l’absence de ventilation du patient (en l’absence de toute sédation, de curarisation et d’hypocapnie) déclenchée par un stimulus hypercapnique, les étapes suivantes doivent être conduites :

• Ventilation en oxygène pur (FIO2=1) pendant 15 minutes.
• 1^er gaz du sang pour vérifier la normocapnie (PaCO2=38-42mmHg).
• Débranchement pendant 10 – 15 minutes.
• L’oxygène est délivré a travers une pièce en T, ou une sonde à oxygène fine et non occlusive, introduite dans la sonde trachéale, à un débit de 5 à 10 l/mn pendant 10 à15 minutes.
• Le monitorage de la SpO2 est impératif, pour un objectif de SpO2 > 90%.
• 2^ème gaz du sang avant le rebranchement

La valeur de la PaCO2 ≥ 60 mmHg est validée pour confirmer l’épreuve de l’hypercapnie en absence des mouvements respiratoires.

2- Formes médico-légales de la mort ^[5] :

1. Mort naturelle : la mort  suit   l’évolution  d’un état pathologique  d’un individu ou du terme de son vieillissement.
2. Mort subite : la  mort survient  de façon brutale et inattendue chez un sujet en bonne santé apparente.
3. Mort violente : Il s’agit d’un décès mettant en cause un processus vulnérant  et violent comme  les accidents  de travail  ou  de circulation,    de  suicide  ou  de crime.
4. Mort de cause inconnue : la cause du décès  est méconnue
5. Mort suspecte : le  décès  est  susceptible  d’impliquer l’intervention d’un tiers comme cause

3. Le diagnostic de confirmation de la mort  ^{[1, 6 ,7 ,8 ,9]}

Le diagnostic clinique de la mort  impose sa confirmation par deux  examens  para cliniques ayant une valeur médico-légale : soit un tracé isoélectrique sur 2 électroencéphalogrammes, ou  l’absence de perfusion cérébrale sur une angiographie cérébrale ou un angio-scanner cérébral.  Le Doppler transcrânien (DTC) est utile pour choisir le moment de leur réalisation ^[10).

• L’électroencéphalogramme (EEG) : doit être réalisé après le diagnostic clinique d’état de mort. Il s’agit d’un examen de confirmation  à condition de réaliser deux EEG à 4 heures d’intervalle pendant une durée de 30 mn en amplitude maximale.
• L’angio-scanner cérébral : le but est de confirmer le diagnostic clinique de la mort en montrant un arrêt circulatoire cérébral. Il est conseillé de respecter un délai d’observation d’au moins 6 heures entre le diagnostic clinique de la mort et la réalisation de l’angio-scanner.

Conclusion

La mort n’est déclarée qu’après la disparition de l’activité électrique cérébrale enregistrable et l’absence de perfusion cérébrale ; se sont les 2 critères médico-légaux permettant de poser le diagnostic para clinique de la mort.     

La prise en charge de ces patients qui vont du coma grave à la mort c’est de poser le diagnostic de la mort afin de préparer aux procédés de prélèvement d’organe.

Références

1. Recommandations sur La Mort Encéphalique Diagnostic et Prise en Charge (Avis d’experts) COLLOQUE FRANCE MAGHREB SUR LA TRANSPLANTATION ALGER 1& 2 FEVRIER 2019/ESHRA-AIN BENIAN
2. Quesnel C, Fulgencio JP. Mort encéphalique : quel est le meilleur examen diagnostique à faire ? Réanimation 2008 ; 17 : 657-63.
3. Rodriguez-Arias D. La mort encéphalique actualité et controverse. Approche comparative en Europe. Février 2009. (www.ethique.inserm.fr)     
4. Boulard G, Guiot P, Pottecher T, Tenaillon A. Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique d’un prélèvement d’organes. Ann Fr Anesth Réanim. 2005 ; 24 : 836-43.
5. Riou B. Critères de prélèvement d’organes et réanimation du patient en état de mort encéphalique Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Médecine d’Urgence 2009, 24-400-D-10.
6. Riou B. Prélèvement d’organes chez les patients en état de mort encéphalique et à cœur arrêté. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Médecine Urgence 2009, 25-210- C-10.
7. Guérit JM, Debatisse D. Bases neurophysiologiques et principes d’interprétation del’électroencéphalogramme en réanimation. Réanimation 2007 ; 16 : 546-52.
8. Leclerc X. Groupe de relecture. Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique : recommandations de la société française de neuroradiologie. J Neuroradiol 2007 ; 34 : 217-19.
9. Frégeville A, De Bazelaire C, Roussin F, et al. Intérêt de l’angioscanner corps entier avant prélèvement d’organes chez les patients en mort encéphalique. Journal de Radiologie 2008 ; 89 : 1562 (DIV-WS-S).
10. Ter Minassian A. Surveillance de la circulation cérébrale par Doppler transcrânien en réanimation neurochirurgicale. In : Le point sur… La réanimation neurochirurgicale. Springer Paris 2007 : 99-120.

RESUME :

La presbytie est un phénomène physiologique lié à l’Age durant lequel se produit une perte progressive de l’accommodation, la presbytie commennce à l’Age de 40 ans, le traitement consiste à une correction par des verreconvexes, lentilles ou la chirurgie réfractive.

Mots clés : Age, accommodation, vision de près.

INTRODUCTION :

L’accommodation est un mécanisme qui met en jeu la contracttion des muscles ciliaires, et le relâchement des zonules, ce qui provoque un bombeement du cristallin et une augmentation de la courbure permettant la mise au point pouur une vision nette de près ; à partir de 40anss, ce pouvoir accommodatif diminue par vieillissement du cristallin qui perd de son élasticité, le patient a alors des difficultés pour voir de près, il s’agit-là de la presbytie.

1-     Physiopathologie :      Les     trois    principaux   éléments    intervenant    dans

l’accomodation ^[2] : les zonules, le cristallin et le muscle ciliaire, viellissent avec l’âge :

les zolules : pertes progressives des fibres et des modifications biochimiques qui les rendent plus rigides,

le cristallin : sa capsule perd son elasticité, augmentation du diamètre antéro-postèrieur et éqautorial ainsi que les modifications biochimiques vont diminuer son indice de réfraction.

Le muscle ciliaire : qui s’epaissit.

2- Clinique : La presbytie commence à l’âge de 40 ans qui se manifeste par une fatigue à la lecture, flou, et fatigue visuelle de près, des céphalées, picotement oculaire et le patient à tendance à éloigner le texte pour mieux voir de plus en plus, et la presbytie ne sera stabilisée qu’à l’âge de 60 ans.

Dès l’apparition des symptômes, le patient sera amené à consulte un ophtalmologue et devra éviter l’utilisation de lentilles-loupe qui se vendent dans le commerce. Cette consultation va permettre de prescrire la correction adaptée et de faire un examen ophtalmologique complet afin de dépister un éventuel glaucome dont le diagnostic sefaitdanslamajoritédescasdefaçonsfortuite.

L’acuité visuelle de loin est conservée en dehors des vices de réfractions associés (myopie, hypermétropie et astigmatisme), la mesure de l’acuité visuelle de près se fait par l’échelle de PARINAUD (chez les intellectuels) et l’échelle de ROSSANO (chez les illettrés), en respectant les conditions suivantes :

posture naturelle,

distance de lecture moyenne de 40 cm, Un bon éclairage,

en binoculaire.

3- Traitement :

Pour la correction de près : Il faut tout d’abord réaliser la correction de loin sur laquelle on additionne des sphères convexes dont la valeur est déterminée selon l’âge : + 1d à 40 ans + 1.5d à 45 ans ; +2d à 50 ans et +3d à 60 ans. Par conséquent, pour les patients myopes (œil très réfractif qui a des difficultés à voir de loin avec une bonne vision de près, la correction optique se fait par des verres concaves). La presbytie est tardive contrairement aux hypermétropes (un œil peu réfractif qui a des difficultés à voir de loin et de près, la correction dans ce cas se fait par des verres convexes).

Le traitement de la presbytie se fait par :

correction optique par lunette de près ou des lunettes progressives permettant la vision de loin et de près ;

correction par lentilles progressives mais leur adaptation reste difficile ou par la chirurgie réfractive qui consiste :

1. A affaiblir l’œil non directeur pour la vision de près alors que l’œil directeur va permettre la vision de loin.

2-Le PresbyLASIK qui consiste à rendre cornée multifocal e permettant une bonne vision de loin et de prés (figure 2),

3.Par les inlays intrrastromaux (intra-cornéens) qui sont dess lenticules qui se placent en positioon intrastromale (figure 3).

• Ou la chirurgie du cristallin avec mise en place d’un implant multifocal permettant la vision de loin et de prés.

Conclusion : la presbytie est le résultat du vieillissement des élémments intervenant dans le mécanisme de l’accommodation, c’est un motif de consultation très fréquent en ophtalmologie, le traitement se fait par correction optique par lunettes, lentilles ou par la chirurgie réfractive.

Bibliographie :

Figure 1, C. Albou-Ganem (Cati.ganem@wanadoo.fr). 230, rue du Faubourg-Saint-Honoré, 75008 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Albou-Ganem C. Presbytie et chirurgie réfractive. EMC – Ophtalmologie 2019;16(2):1-9 [Article 21-206- A-34].

• Bourges JL, Renard G. La presbytie. Rapport de la Société francaise d’ophtalmologie. Paris: Elsevier-Masson; 2012. p. 3–17.