REVUE DE INPFP

I. Introduction-définition :

L’hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne,

est une entité anatomo-clinique, conséquence de la présence de sang

dans les espaces sous-arachnoïdiens. « Sont exclue les hémorragies

sous durales, extradurales ou intracérébrales ». Fig. 1

Sur le plan nosologique, l’hémorragie méningée est une sous-classe d’accident vasculaire cérébral, aux côtés des accidents ischémiques et des hématomes intra parenchymateux.

II. Intérêt de la question :

• Incidence : 10/100 000 individus dans la plupart des séries.

• Diagnostic : basé sur la clinique +TDM (sans produit de contraste) +/- examen du LCR à la phase aiguë.

• Etiologie :
• La principale étiologie est la rupture d’un anévrisme vasculaire intracrânien (80 %),

• D’autres pathologies malformatives ou dégénératives vasculaires, infectieuses, inflammatoires ou traumatiques,

• Ainsi que l’hémorragie péri-mésencéphalique d’étiologie indéterminée et de pronostic propre, sont à l’origine de 20 % des causes restantes.

• Thérapeutique : prise en charge en structure de neuro-réanimation.

• Pronostic L’évolution est +/- péjorative d’une façon générale.

1. Epidémiologie :

1. Incidence. Prévalence : L’incidence mondiale de l’hémorragie méningée est de 10/100 000 individus, et varie avec le groupe ethnique étudié et la région géographique (Finlande, Nouvelle Zélande +++).

• Age :  pics à 55 ans (masculin), 60 ans (Féminin).

• Sexe : Femmes plus que les hommes.

• Rythmes circadiens : On note l’existence d’un pic d’incidence en fin de matinée lié à une augmentation de la pression artérielle.

• Rythmes circannuels : Il est retrouvé une incidence supérieure d’hémorragie sous-

arachnoïdienne durant la saison hivernale, et il existe une association avec des facteurs

météorologiques (taux bas d’humidité, température basse, durée brève de l’ensoleillement).

• Facteurs de risque (FDR) :

1. FDR modifiables :Tabagisme : risque dose-dépendant.

• Alcoolisme : risque dose-dépendant.

• HTA : risque augmenté si associée au tabagisme.

• Contraception œstro-progestative controversée.

• Cocaïne.

• Traitement anticoagulant.

• FDR non modifiables :Polykystose rénale autosomique dominante.

• Anévrysme intracrânien familial.

• Facteurs prédisposant :

• Activité physique : dans 50 % des cas, la symptomatologie de l’HSA débute au cours d’une activité physique, en particulier lors d’un effort soutenu (soulèvement d’une charge…) ou de l’activité sexuelle.

• Séjour en haute altitude : il existe une association entre un séjour en altitude (plus de 2 500 mètres) et la survenue d’une HSA, passant possiblement par une diminution de la pression atmosphérique, et l’augmentation du débit sanguin cérébral.

• Prise aiguë de toxiques : la prise aiguë de drogues sympathomimétiques illicites, mais également une intoxication éthylique aiguë ou la prise aiguë de tabac sont associées au risque de survenue d’une HSA.

IV.    Diagnostic positif :

1. Clinique :

1. Tableau clinique typique :

• Céphalée brutale, d’intensité importante, fréquemment décrite par le patient comme le plus horrible mal de tête de son existence. Rapidement, s’associent des nausées et des vomissements. Il s’agit d’une céphalée en « coup de tonnerre », se développant en quelques secondes, atteignant son maximum d’intensité sur 1 à quelques minutes, et diminuant sur une période allant de quelques heures à quelques jours.

• Un syndrome méningé avec une raideur nucale,

• Des troubles de la vigilance,

• Des signes neurologiques focaux dont certains orientent préférentiellement vers une étiologie :

^§ Une paralysie du nerf oculomoteur, vers un anévrisme de l’Artère communicante antérieure.

^§ Une faiblesse des membres inférieurs bilatérale ou une aboulie, vers un anévrisme de l’AComA.

^§ Un nystagmus ou un syndrome cérébelleux, vers une hémorragie de la fosse postérieure.

^§ Une aphasie, une hémiparésie ou une négligence visuelle, vers un anévrisme de l’ACM.

• Un syndrome de Terson (hémorragie vitréenne associée à l’HSA).

• Une hyperthermie apparaitra aux 4eme 5eme jours, elle reflète la gravité de l’hémorragie : plus elle est élevée plus l’hémorragie est importante.

• Scores pronostiques : Deux scores pronostiques sont utilisés de préférence : le score de Hunt et Hess et le score pronostique de la World Fédération of Neurological Surgeons (WFNS).

Grade    Score de Hunt et Hess

0 :      Anévrysme non rompu

I :      Asymptomatique ou céphalée minime

II: Céphalée modéré à sévère, raideur de la nuque, paralysie du nerf crâniens

III:  Somnolence ,confusion, déficit focal minime

IV :    Etat stuporeuse, hémiparésie modéré à sévère ébauche de décérébration

V :    Coma profond décérébration moribond

Score de WFNS

Anévrysme non rompu

Score de Glasgow

(SCS=15

GCS=13-14 sans un

déficit focal

GCS=13-14 avec un

déficit focal

GCS = 7-12

GCS = 3-6

2.Autres présentations cliniques : Environ 50 % des patients présentent des variations sémiologiques

• Ponction lombaire : Contre indiquée si signe de localisation neurologique faisant craindre un hématome intra parenchymateux (risque d’engagement cérébral).

Elle n’est réalisée que si le scanner cérébral est normal.

La normalité d’une ponction lombaire 12 heures après le début de la céphalée (avec notamment absence de xanthochromie) permet d’éliminer le diagnostic d’hémorragie méningée.

4.  Imagerie médicale :

a.  Tomodensitométrie (TDM) :

L’examen-clé du diagnostic, à réaliser de toute urgence : Une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens : (sillons corticaux et vallées sylviennes, citernes de la base, scissure inter hémisphérique : localisation de la rupture vasculaire : prédominance de l’hémorragie dans région cérébrale. Plus rarement en montrant directement un anévrysme (calcifications de la paroi anévrysmale). Fig.2 Cherche des complications précoces : hématome intra parenchymateux associé, rupture intra ventriculaire, hydrocéphalie aiguë. Le scanner est normal dans deux circonstances (20 % des cas environ) : * hémorragie discrète.

4.  Imagerie médicale :

a.  Tomodensitométrie (TDM) :

L’examen-clé du diagnostic, à réaliser de toute urgence : Une hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens : (sillons corticaux et vallées sylviennes, citernes de la base, scissure inter hémisphérique : localisation de la rupture vasculaire : prédominance de l’hémorragie dans région cérébrale. Plus rarement en montrant directement un anévrysme (calcifications de la paroi anévrysmale). Fig.2 Cherche des complications précoces : hématome intra parenchymateux associé, rupture intra ventriculaire, hydrocéphalie aiguë. Le scanner est normal dans deux circonstances (20 % des cas environ) : * hémorragie discrète.

• hémorragie ancienne (disparition de l’hyperdensité sanguine en 5 à 8jours).
  • Classification Scannographique de l’hémorragie méningée

Grade de Fisher	Aspect Scannographique
1	Absence de sang.
2	Uniquement dans les ESA < 1 cm d’épaisseur.
3	Uniquement dans les ESA ≥ 1 cm d’épaisseur.
4	Caillot sanguin intra parenchymateux ou intraventriculaire +/- HSA diffuse.

b. Angioscanner cérébrale :

Cet examen est devenu l’examen de référence dans l’exploration en urgence des hémorragies sous-arachnoïdiennes. Le traitement chirurgical peut être réalisé sur cette seule base dans la plupart des cas. Car cette examen permet : (Fif.2)
• De mettre en évidence des anévrismes de plus de 2 à 3mm, avec une sensibilité allant de 77 à 97 %, et une spécificité de 87 à 100 % en fonction des équipes.
• La mesure exacte de la taille d’un anévrisme partiellement thrombosé, et les rapports anatomiques exacts de l’anévrisme.
• Le développement du scanner avec acquisition hélicoïdale a permis de réduire nettement le temps d’acquisition, et de ce fait les artefacts liés aux mouvements.

c. Angio-IRM:

• De plus en plus utilisée.
• Permet un diagnostic plus précoce.
• Couplée à l’angiographie, elle permet un diagnostic étiologique

d. Angiographie cérébrale conventionnelle :
• L’examen de référence, réaliser en urgence.
• Met en évidence l’anévrisme artériel : image d’addition opacifiée aux temps artériels précoces
• Précise son volume, ses rapports avec les axes vasculaires, sa forme, le siège du collet.
• Elle recherche des anévrismes multiples (20 % des cas) et un spasme artériel secondaire (généralement après quelques jours).
• Elle est parfois normale malgré l’existence d’un anévrisme (masqué par le spasme associé), et est alors rediscutée à distance (6 à 8 semaines).(Fig.4)

B. Diagnostic différentiel :
Toute céphalée aiguë et inhabituelle doit faire rechercher une hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans les cas de céphalées aiguës modérées ou minimes, on ne doit pas évoquer une arthrose cervicale, une encéphalopathie hypertensive, une étiologie psychiatrique…, avant d’avoir éliminé une hémorragie sous-arachnoïdienne.
V. Principales étiologies
A. L’anévrisme artériel : est
 La principale cause (60% des hémorragies méningées).
 Il s’agit d’une dilatation sacciforme (rarement fusiforme) de l’artère avec zone d’implantation : collet.
 Histologiquement : zone de fragilité pariétale malformative, avec disparition de la média et fragmentation de la lame élastique interne responsable d’une expansion vers l’extérieur du vaisseau des couches internes de la paroi.
 Peut augmenter progressivement de taille, sous l’influence notamment d’une hypertension artérielle mal contrôlée
 Les localisations préférentielles :
o La terminaison de l’artère carotide et l’artère communicante antérieure. De l’artère cérébrale moyenne.
o D’autres : (terminaison du tronc basilaire, artère cérébrale antérieure, …).
 Les facteurs majorant le risque de rupture :
o La taille de l’anévrisme : Le risque est extrêmement faible au-dessous de 10 mm
o Plus fréquente chez la jeune femme.
o Les à-coups tensionnels jouent probablement un rôle mais la preuve en est délicate.

B. Autres causes
 malformation artérioveineuse  Hémorragie cérébroméningée
 Traumatisme  contusion hémorragique corticale avec hémorragie méningée de contamination.
 Anévrismes mycotiques, secondaires à une embolie septique (endocardite infectieuse).
 Angiopathies d’origine diverse (angéites inflammatoires, abus d’amphétamines, dissection d’une artère intracrânienne, etc…)
 Artérites :
o Maladie de Wegener.
o Borréliose de Lyme.
o Angéite du post-partum.
 Drépanocytose :y
 Dysplasie fibro-musculaire intracérébrale :
 Dissection vasculaire :

• Vertébrale :
  • Carotidienne :
  • Toxicomanie : Cocaïne +++, amphétamines.
  • Apoplexie pituitaire : + signes ophtalmologiques.
  • Endométriose : Extrêmement rare.
  • Néoplasie : Exceptionnellement.
  • Saignements d’origine spinale :
  • Troubles de la coagulation :
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne d’étiologie indéterminée (Hémorragie péri- mésencéphalique) :
  • Absence de cause identifiée (20 à 25% des cas).

Þ Reprise des investigations à distance du premier bilan

I. Complications :

A. Resaignement :

Environ 40 % des patients présentant une HSA décèdent de l’hémorragie initiale.

Pour les patients qui survivent à l’accident initial, le risque de resaignement durant les 2 premières semaines est de l’ordre de 25 % si l’anévrisme est resté non traité.

La mortalité du resaignement est de l’ordre de 75 %, et les survivants présentent en général un état clinique péjoratif et un plus mauvais devenir, que les patients n’ayant présenté que l’épisode de saignement initial.

Dans 17 % des cas, le resaignement survient dans les 12 premières heures, entraînant une mortalité importante.

D’autre part, en cas de resaignement, il existe un risque supplémentaire d’hémorragie intracérébrale associée.

L’investigation par angiographie conventionnelle, méthode d’investigation plus longue et à l’origine de plus de stress sur le plan vasculaire, entraîne un risque de resaignement très précoce plus élevé que les techniques non invasives.

B.Vasospasme :

• Le vasospasme débute en général autour du 3ème jour après l’hémorragie, et le risque maximal est atteint entre le 6ème et le 8ème jour. Se caractérisant par des troubles de la vigilance précédant un déficit neurologique focal.
  • Le mécanisme du vasospasme est encore controversé. L’hémoglobine au contact de l’adventice des artères cérébrales est le principal médiateur de la genèse de ce dernier. En effet, la quantité de sang située au niveau de l’espace sous-arachnoïdien est le facteur principal de sévérité du vasospasme. Le taux d’hémoglobine au niveau du LCR augmente parallèlement à la lyse des globules rouges, et ceci explique la nature retardée du vasospasme par rapport à l’hémorragie.

C.Hydrocéphalie :

Cette complication est présente chez environ 15 à 20 % des patients présentant une HSA., Elle conduit à un pronostic plus péjoratif (mortalité au cours du 1er mois supérieure). Le tableau clinique se caractérise par un déclin progressif du niveau de conscience, l’apparition d’un myosis bilatéral, avec la préservation des autres réflexes du tronc.

Le scanner cérébral retrouve une augmentation de la taille des ventricules. Les facteurs corrélés à l’hydrocéphalie aiguë sont :

• Facteurs généraux : âge avancé, HTA préexistante ;

• Évaluation clinique : HTA, diminution du niveau de conscience, déficit neurologique focal ;
• Évaluation biologique : hyponatrémie ;
• Évaluation scannographique : hémorragie intraventriculaire, présence d’une topographie diffuse du saignement sous-arachnoïdien, présence de collections focales au niveau de l’espace sous-arachnoïdien ;
• Topographie anévrismale : anévrismes de la circulation vertébro-basilaire ;
• Attitudes thérapeutiques : utilisation d’un traitement anti-fibrinolytique préopératoire.

A. Complications médicales extraneurologiques:

• Anomalies cardiaques : troubles de rythme, OAP…
• Autres : troubles infectieux, hématologiques, hépatiques et rénaux sont ceux que l’on rencontre chez tous les patients cérébrolésés graves nécessitant une réanimation lourde.

La proportion de décès liés à des complications médicales est de l’ordre de 23 %.

I.Traitement :

A. Moyens :

1. Moyens généraux :
2. Traitement anticomitial : est recommandée chez tout patient ayant présenté une crise comitiale à la phase aiguë de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, et doit être poursuivie au moins durant une période brève. Cela revient à traiter environ 25 % des patients.

§  Inhibiteurs calciques :

Ils diminuent le risque de déficit neurologique de cause ischémique, et dans ce groupe, la Nimodipine améliore le pronostic à 3 mois au décours d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. La durée du traitement par Nimodipine est de 21 jours. Néanmoins, plusieurs équipes neurochirurgicales arrêtent ce traitement 7 jours après le clippage de l’anévrisme chez les patients ayant un score de Hunt et Hess faible.

§  Traitement du vasospasme : triple-H

• Hypervolémie, hémodilution :

Les patients présentant des symptômes précoces d’ischémie cérébrale et/ou présentant une élévation significative des vélocités sanguines artérielles au doppler transcrânien doivent bénéficier de l’administration intraveineuse de solutés de remplissage afin d’obtenir une hypervolémie (solution d’albumines humaines ou macromolécules). À l’heure actuelle, l’administration de molécules synthétiques n’est pas recommandée chez des patients ayant présenté une hémorragie sous-arachnoïdienne, du fait du risque accru d’induire une coagulopathie. Cette expansion volémique risque d’entraîner une natriurèse excessive, et nécessite de ce fait l’administration de sodium et d’eau en quantité importante.

o Hypertension artérielle induite :

L’utilisation de drogues inotropes positives comme la dobutamine à une dose faible permet d’obtenir une hypertension thérapeutique (pression artérielle systolique entre 18 et 20 cm Hg).

o Angioplastie :

Il consiste en une angioplastie transluminale au ballon des artères cérébrales spasmées, parfois combinée à l’injection intra-artérielle de papavérine. Elle est contre-indiquée chez les patients qui ont présenté une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrisme encore non traité, du fait d’un risque nettement accru de resaignement, et chez les patients avec présence d’un infarcissement visualisé au scanner, du fait du risque hémorragique.

1.Traitement de l’hémorragie intraventriculaire et de l’hydrocéphalie :

• Dérivation ventriculaire :

Si le drainage externe est nécessaire plus de 7 à 10 jours, il est nécessaire de remplacer le cathéter par une dérivation ventriculo-péritonéale.

o Fibrinolyse intraventriculaire :

En cas d’hémorragie intraventriculaire avec une hydrocéphalie obstructive conduisant à l’augmentation de la pression intracrânienne, après le traitement étiologique de l’hémorragie sous-arachnoïdienne, il a été proposé un traitement par fibrinolytiques (rt-PA) à une faible dose (4 mg) injecté directement dans les ventricules latéraux, suivi par un drainage alterné ou continu du liquide cérébrospinal sous une faible résistance (2 cmH2O de pression), la réalisation d’un scanner cérébral et l’administration de rt-PA devant être répétées chaque jours, jusqu’à obtenir un nettoyage du système ventriculaire, ce qui se produit en général entre 1 et 3 jours.

o PEC des autres complications :

• Troubles de l’hydratation :

Si l’hyponatrémie est modérée, elle doit être uniquement surveillée ; si la natrémie chute en dessous de 125 mmol/L ou devient symptomatique, il est recommandé d’administrer du sérum salé hypertonique (à 3,5 ou 7 %).

.  Diabète insipide :

Le diabète insipide est reconnu par une diurèse supérieure à 300 mL/heure ; le bilan entrée- sortie doit alors être surveillé de près et la diurèse contrôlée par des injections sous-cutanées de 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (d DAVP).

• Traitement étiologique +++ : Chirurgie ou radiologie interventionnelle.

B.Stratégie thérapeutique :

1. Évaluation de la gravité : Il convient, au terme de l’examen clinique initial, de déterminer le score de la WFNS ou de Hunt et Hess.

2. Prise en charge initiale :

• Pour les patients présentant un bon état clinique à l’admission (grades I à III de H et H) :
  • Traitement antalgique adapté ;
  • Nimodipine ;
  • Hydratation.
  • Pour les patients présentant un grade IV et V de Hunt et Hess :
    • Mesures de réanimation (intubation, ventilation, sédation) ;
    • Monitorage de la pression intracrânienne et drainage ventriculaire ;
    • Analgésie ;
    • Nimodipine ;
    • Hydratation.

Il est recommandé que les patients d’une part de grade HH à V et d’autre part âgés (une limite d’âge est fixée à    70 ans), ou ayant une destruction cérébrale importante à l’examen scannographique, ne reçoivent qu’un traitement palliatif.

3.Traitement étiologique.

• Traitement des complications :Ischémie : triple-H thérapie. Si échec : traitement endovasculaire.Hypertension intracrânienne : mannitol, sédation, dérivation ventriculaire.

I.Pronostic :

• Les facteurs prédictifs importants d’un pronostic péjoratif :
  • L’âge avancé ;
  • Etat clinique à l’admission défavorable ;
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne importante ;
  • Présence d’une hydrocéphalie ou d’une hémorragie intraventriculaire à l’admission ;
  • Présence de tares médicales antérieures.
  • Morbidité :
    • Handicap +/- sévère ;
    • Troubles psychiques ;
    • Céphalées chroniques.
  • Mortalité :
    • Elle est de 30 à 50 %, dont environ 90 % dans le premier mois, constituant de ce fait une étiologie importante de la mortalité des adultes jeunes.

II. Conclusion :

Au total, avec environ un patient sur deux qui décède et la moitié des survivants qui gardent des séquelles, l’hémorragie méningée reste encore une pathologie particulièrement grave. L’amélioration du pronostic passe par un diagnostic plus précoce.

III. Bibliographie

1. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2012 ; 43 :1711-37.

• Conférence française d’experts. Hémorragie sous-arachnoïdienne grave. SFAR 2004. www.sfar.org.

• Hantson P. Physiopathologie des lésions cérébrales précoces et retardées dans l’hémorragie sous-arachnoïdienne : avancées récentes. Réanimation 2012 ; 21 : S475- S481.

• Khurana VG, Meissner I, Sohni YR, Bamlet WR, McClelland RL, Cunningham JM, et al. The presence of tandem endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms identifying brain aneurysms more prone to rupture. J Neurosurg 2005 ;102 :526—31.

• Khurana VG, Sohni YR, Mangrum WI, McClelland RL, O’Kane DJ, Meyer FB, et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms predict susceptibility to aneurysmal subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm. J Cereb Blood Flow Metab 2004 ;24 :291—7.

• Losser M.R, Payen D. Hémorragie méningée : Prise en charge. Réanimation 2007 ; 16 : 463-471

• Nahed BV, Bydon M, Ozturk AK, Bilguvar K, Bayrakli F, Gunel M. Genetics of intracranial aneurysms. Neurosurgery 2007 ;60 :213—25.

1. Rinkel GJ. Intracranial aneurysm screening : indications and advice for practice. Lancet Neurol 2005 ;4 :122—8. [14] Hémorragie sous-arachnoïdienne grave. Texte court. In : Réanimation SFdAed, Franc¸aise AdNdL, Neurochirurgie SFd, Neuroradiologie SFd, ed. Conférence d’experts ; Paris (France), 2004.

• Van Gijn J, Kerr R.S., Rinkel G.J. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007 ; 369 : 306-318.

Mots clés : Espace virtuel, invitation, inscription, profil, cours, Devoir, publier, évaluation

INTRODUCTION

La pandémie Covid-19 à réduit les espaces des échanges interhumains, Les mots qui reviennent sont distanciation et mesures de protection si c’est nécessaire et c’est le cas, il faut envisager d’autres stratégies pour prodiguer le savoir, le mode présentiel est vite dépassé l’enseignant doit s’armer avec d’autres outils qui utilisent les technologies de la communication inter-humaine.

Un panel d’outils est disponible pour aider à la tache d’enseignement Google Classroom, Zoom, Dimdim, Framatalk, Web room, Skype, Big Blue Button et bien d’autres sont disponibles en ligne avec des fonctionnalités classiques. Ils constituent également de bonnes solutions pour animer des classes virtuelles, le tout est de bien les maîtriser pour adapter sa pédagogie à leurs fonctionnalités, il est très facile de les utiliser sans connaissances expertes.

1. Présentation de Google Classroom

Google Classroom est une plate-forme d’apprentissage gratuite dédiée à l’apprentissage à distance. Son but est de simplifier la création et la diffusion de cours et d’exercices de façon numérique. La plateforme a été présentée comme une fonctionnalité supplémentaire de Google Apps à la suite d’une publication, le 12 août, 2014. Google Classroom s’axe sur la simplicité d’usage. Elle est accessible à partir de tous les appareils mobiles. Le 29 juin 2015, Google a annoncé une API[1] pour les sites web. C’est un service gratuit destiné aux établissements scolaires, aux associations et à tout utilisateur disposant d’un compte Google personnel. Elle vise à permettre aux enseignants et aux élèves de communiquer facilement, au sein de l’école comme à l’extérieur. Elle a pour vocation de favoriser les économies de temps et de papier,

---

[1]– En informatique, une interface de programmation d’applications ou interface de programmation applicative est un ensemble normalisé de classes, de méthodes, de fonctions et de constantes qui sert de façade par laquelle un logiciel offre des services à d’autres logiciels

faciliter la création des cours, la distribution des devoirs et la communication, et simplifie l’organisation du travail scolaire.

Classroom est accessible à toute personne utilisant Google Apps for Education, suite gratuite d’outils d’aide à la productivité qui comprend Gmail, Docs, Drive, Groups et Site.

Classroom permet aux enseignants de communiquer, de mettre à disposition des supports de cours et de récupérer les devoirs par voie électronique. Ce service est également synonyme de gain de temps grâce à des fonctionnalités telles que la possibilité de faire automatiquement une copie d’un document Google pour chaque élève. Des dossiers Drive sont par ailleurs créés pour chaque devoir et pour chaque élève, ce qui facilite l’organisation de chacun.

Les élèves font le suivi des dates de remise sur la page « Devoirs » et peuvent commencer à travailler en un seul clic. Les enseignants voient rapidement qui a ou n’a pas terminé un devoir. Ils ont également la possibilité de transmettre en direct et en temps réel des commentaires ou les notes, tout cela au sein de Classroom.

2.    Fonctionnement de Classroom

–        Configuration aisée

Les enseignants peuvent ajouter des élèves directement ou partager un code avec ces derniers pour leur permettre de participer à un cours. La configuration ne prend que quelques minutes.

–   Gain de temps

D’une grande simplicité, le flux électronique de gestion des devoirs permet aux enseignants de donner, corriger et noter les devoirs rapidement, et le tout de manière centralisée.

– Meilleure organisation

Une page dédiée permet aux élèves d’afficher tous leurs devoirs. L’ensemble des supports de cours est automatiquement enregistré au sein de Google Drive et organisé en dossiers.

– Communication facilitée

Classroom permet aux enseignants de faire des annonces et de lancer des discussions instantanément. Les élèves ont la possibilité de partager des ressources avec leurs camarades et de répondre aux questions du flux.

– Coût abordable et sécurité

À l’instar des autres services de la suite Google Apps for Education, Classroom ne contient pas d’annonces publicitaires, n’utilise pas votre contenu ni les données des élèves à des fins publicitaires, et est disponible gratuitement pour les établissements d’enseignement.

 – Premiers pas avec Classroom

Toute personne disposant d’un compte Google Apps for Education peut accéder à Classroom.

– Navigateurs compatibles

Vous pouvez accéder à Classroom avec n’importe quel navigateur récent connecté à Internet tel que Chrome, Mozilla Firefox, Windows Internet Explorer ou Apple Safari depuis votre ordinateur ou votre téléphone.

De manière générale, Classroom est compatible avec la version la plus récente et la version majeure précédente de Chrome, Firefox, Internet Explorer, Microsoft Edge et Safari.

– Gérer les devoirs dans Classroom

  Classroom combine les avantages de Google Docs, Drive et Gmail pour permettre aux enseignants de créer et de récupérer des devoirs par voie électronique. Grâce à Classroom, les enseignants peuvent élaborer un devoir, l’utiliser pour plusieurs cours et déterminer la manière dont les élèves l’effectueront (par exemple, sous la forme d’une copie distincte pour chaque élève ou d’une copie unique pour tous).

Les enseignants peuvent ensuite savoir qui a ou n’a pas terminé son devoir, et commenter individuellement le travail de chaque élève.

3-Intégrer une classe virtuelle dans le parcours pédagogique
La première raison à l’intégration d’une classe virtuelle dans un parcours pédagogique est l’intéraction que permet ce format entre formateurs et apprenants et entre apprenants. Les éditeurs de plateformes e-learning intègrent de plus en plus ce type de fonctionnalités dans leurs logiciels. En effet, la classe virtuelle présente l’avantage d’animer les différentes formations.
Les principaux bénéfices qu’offre cet outil aux formateurs, animateurs et organismes de formation sont :

 Une meilleure flexibilité : les formateurs/animateurs et stagiaires peuvent suivre une formation, quel que soit le lieu. En effet, il leur suffit de posséder une bonne connexion internet pour pouvoir se connecter à distance. De plus, la classe virtuelle peut être plus aisément adaptée aux emplois du temps des apprenants qui peuvent se connecter pendant leurs pauses quotidiennes ou durant leurs trajets ou congés. Enfin, l’accès à la classe virtuelle peut être permanent permettant aux participants de se connecter à tout moment de la journée.

 Une diversité des activités proposées : les classes virtuelles sont intégrées au sein d’interfaces e-learning qui regroupent plusieurs types d’activités dont les quiz, cours en mobile learning, ateliers pratiques, fiches e-learning ou encore des sondages. Certaines interfaces e-learning proposent même des fonctionnalités issues des classes plus classiques telles que la possibilité de

lever la main, de prendre la parole, de télécharger des documents nécessaires pour la formation, d’accéder à de nombreuses ressources, etc.

 Des frais réduits par rapport à une classe en présentiel : la classe virtuelle permet de ne pas débourser les frais liés aux déplacements du formateur ainsi que les frais de locations de salle ou de restauration. De plus, les classes virtuelles sont souvent des fonctionnalités intégrées au sein de logiciels e-learning ce qui permet de limiter les coûts en matière d’outillage. De même, le nombre de participants à une formation donné n’est plus limité par le nombre de places disponibles dans une classe.

4. Préparation d’une classe virtuelle
   Il ne suffit pas de disposer d’un bon micro, d’une caméra qui fonctionne et d’une bonne connexion internet pour pouvoir animer une classe virtuelle dans de bonnes conditions (même si évidemment, avoir un matériel de qualité est indispensable). Comme pour toute formation, l’animation d’une classe e-learning ne s’improvise pas et nécessite une bonne préparation en amont et le respect de certaines règles avant, pendant et après la formation. Quelles sont ces actions à mener avant le déroulement d’une classe virtuelle ?
   º En amont, préparer son cours en construisant un scénario adapté en fonction des spécificités de l’outil et de votre groupe d’apprenants.

º Tester les outils : la plateforme e-learning sur laquelle aura lieu le webinaire ainsi que la caméra pour la vidéo ou le micro.

º Composer un groupe homogène de stagiaires (avec des objectifs de formation similaires et les mêmes objectifs pédagogiques).

º Limiter le nombre de participants à une classe virtuelle : on estime le nombre de participants idéal compris entre 1 et 10 participants maximum.

º Préparer bien les documents à télécharger par vos apprenants et intégrez-les sur la plateforme afin qu’ils puissent être rapidement et facilement téléchargés.

º Faire tester l’outil de classe virtuelle aux apprenants et demandez-leur également de tester leur micro et leur caméra avant le début de la formation.

º Faire des annonces régulières aux apprenants [pour animer ce temps avant le début de formation]. Les plateformes e-learning intègrent souvent des forums de discussions qui vous permettent de publier ce type d’informations.

º Animez le temps avant le début de formation en créant par exemple des questionnaires de satisfaction préformation ou encore de prévoir la révision de certains points de la formation en intégrant des cours en microlearning ou en créant des échanges sur des forums de discussions.

º S’assurer que vos apprenants puissent travailler dans de bonnes conditions et dans un environnement serein avec le moins de distractions possible [lorsque cela est possible].

CONCLUSION
L’enseignant doit en face de la technologie et des besoins d’enseignement s’adapter et adapter en même temps ses méthodes pédagogiques et mettre tout en œuvre pour être au diapason des technologies, je rassure mes collègues que la technologie ne remplacera jamais le génie de l’enseignant, elle restera toujours un aide précieux dans sa noble mission

Bibliographie :
– Google inc. (https://support.google.com/edu/classroom/answer/6020279?hl=fr&ref_topic=7175444)
– Pr. M.C Abounaima «Tutoriel sur l’utilisation de l’application Google Classroom» Récupéré de (www.usmba.ac.ma/~usmba2/wp-content/uploads/2020/03/Tutoriel-succins-de-lapplication-de-formation-à-dsitance-classroom-Abounouaima.pdf ) [En ligne] consulté le 10 Juillet 2021

Compilé par M. BOUTELDJA Nacer Eddine
Inspecteur Pédagogique
Email : nacer2657@yahoo.fr
Tél : 0662008694

                  Œuvrer pour que les individus malades ne souffrent pas des différences qui sont les leurs par rapport à une norme sociale, est le but ultime de la médecine dans sa globalité. Cette discipline, en pleine évolution et expansion, offre des résultats rapides relevant du registre de la guérison.

Ce but s’inscrit dans la complexité et dans l’aléatoire qui caractérise la vie de chacun et ne peut être atteint sans un « projet de soin » réaliste et fédérateur.

Cet espace est un regard qui témoigne de l’intérêt réel que l’on porte à l’autre et est, ainsi capable de détecter de multiples facettes qui constituent l’action de «prendre soin » de quelqu’un dans sa situation particulière.

Le but que nous poursuivons est de prendre soin du patient et de ses proches qui vivent une situation particulière, source d’inquiétude, de stress, voire de souffrance. c’est chercher à donner du sens aux moyens spécifiques dont nous disposons de par nos fonctions et qualifications.

Ce sens, c’est la valeur ajoutée aux actes qui composent le métier quelque soit le degré de complexité de ces actes. Ces derniers s’expriment par un accueil attentif et personnalisé, par un geste, une technique, un regard, une écoute, un sourire, un accompagnement, un comportement adapté et chaleureux ou tous les éléments témoignent de nos connaissances et de l’intérêt que l’on porte aux personnes soignées et du souci de répondre à leurs attentes avec rigueur, souplesse et créativité.

De telles exigences et le professionnalisme qui y est associé nécessitent des temps forts d’échanges, de réflexion et de formation

Cette revue est un maillon incontournable dans le processus de soin. Le défi est de taille et passionnant. Il s’inscrit dans la responsabilité professionnelle de tous ceux qui ont choisi la santé pour secteur d’activité.

La simplicité des mots chargés de sens donnera une autre dimension au travail des soignants et témoignent des valeurs que ces soignants apportent véritablement en eux.

Mots clés :

PBH transpariétale, hépatopathies chroniques, hémostase, indications PBH, fibrose hépatique

Résumé :

La   ponction   biopsie   hépatique   (PBH)   est  indiquée,   pour   l’établissement   d’un diagnostic,   d’un   pronostic

et   d’un   traitement   des  hépatopathies   chroniques.   Le développement des moyens non invasifs a réduit considérablement ses indications.

Il  s’agit  d’une  étude monocentrique,  prospective  descriptive  et analytique  qui  a concerné 100 patients adultes consentants, des deux  sexes candidats à une  PBH à visée   diagnostique   d’une affection   quelconque   non   diagnostiquée   par   d’autres  moyens non  invasifs  non  contributifs. L’objectif  principal  était  «la  contribution   de  la PBH transpariétale dans la prise en charge du patient en Médecine interne».

L’indication  de  la  PBH a  été  posée devant une  EFH  perturbée dans 69%  des cas, une  imagerie hépatique pathologique dans 84%,  et  dans plus de  la moitié des cas (55%) une  EFH perturbée avec  un foie pathologique à l’imagerie.

Nous répondons pleinement aux recommandations en matière de taille du prélèvement et du nombre d’espaces portes. Tous les prélèvements biopsiques sont jugés interprétables. L’absence de  complication majeure dans notre  série s’explique par l’absence de troubles sévères de la coagulation,et par le repérage échographique systématique. Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé dans 71  % des cas par  la  PBH,  et  modifié  par  l’étude  anatomo-pathologique  dans 29% des cas. Une comorbidité est associée à l’hépatopathie dans 26% des cas dont 15%. Des relations  sont  clairement  établies  entre   la  douleur,  l’histologie  hépatique,  le stade  histologique et la qualité   de   la   BBH.  La  PBH  est  plus performante en comparaison  à  d’autres  sites  de  ponction  biopsique  (p=0.000005). La PBH  occupe une  place encore importante dans le diagnostic en Médecine Interne.

Article :

La place  de  la  PBH dans la  prise  en  charge d’un  patient  atteint  d’une  hépatopathie chronique  a beaucoup évolué  ces dernières années. Dans les hépatites  chroniques

1

virales,  la  PBH  a  vu  son  rôle  se restreindre  dans  la  mesure  où  le  diagnostic biologique d’infection virale est devenu très performant et  où  les tests non  invasifs d’évaluation de  la fibrose permettent de  disposer de  méthodes alternatives pour  la décision thérapeutique et la surveillance [1,2].

La PBH  reste cependant utile pour  dépister des comorbidités et  détecter certaines complications [12].

Dans de  nombreuses autres indications au  contraire, l’étude anatomopathologique d’un  fragment  de   parenchyme  hépatique  obtenu par ponction-biopsie  hépatique (PBH) demeure un moyen  d’exploration précieux et déterminant des maladies du foie ou de maladies générales retentissant sur le foie [7, 8,10].

Des tests non  invasifs ont été  validés réduisant de  plus en  plus les indications de  la PBH  [4]. D’énormes  progrès ont  été  réalisés  dans l’exploration  du  foie  dans les domaines biologiques, de la sérologie et de l’immunologie mais aussi du fait du développement intensif au cours de la dernière décennie de l’évaluation non invasive de   la  fibrose  par   des  tests  sanguins  (FibroTest®,  FibroMètre…)  et/ou par des méthodes physiques telles que  l’élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) [4] Dans un avenir  proche,  il  est possible  que   les  progrès  thérapeutiques  (en  particulier  les médicaments  antiviraux)  et   la  performance  de   nouveaux  marqueurs  d’atteinte hépatique limitent encore davantage les indications de  la biopsie à  des cadres de pathologie   bien précis,à condition bien entendu           que ces  examens    soient accessibles.  Malgré  les  progrès  réalisés  et  le  développement  des  moyens non invasifs, une  preuve histopathologique est encore souvent nécessaire pour établir un diagnostic  et  entreprendre un traitement  notamment  en  cancérologie  [5].  Environ 16 000  PBH par voie transpariétale étaient réalisées chaque année en  France, mais le développement ces  dernières années des techniques non invasives pour l’évaluation  de   l’atteinte hépatique,a réduit de manière  très  significative  les indications de la PBH [2, 3,6].

La PBH reste cependant un examen invasif,pouvant être à l’origine de complications. Il est actuellement démontré que  l’échoguidage diminue le risque de complication grave  [11]. Une enquête française récente a  montré  que  53  % des PBH transpariétales  réalisées  pour  une  hépatopathie  diffuse étaient effectuées avec   un repérage ou guidage échographique.

Peu d’études nationales ou internationales dans le but d’apprécier l’apport diagnostic de la PBH  transcutanée dans les services de  médecine interne ont  été réalisées [10].

Il  n’est  pas retrouvé d’études  nationales  algériennes  sur  la  pratique  de  la  PBH transpariétale en dehors des hépatites virales et des hépatopathies chroniques chez l’enfant [9].

En  Algérie  les  résultats  de  l’étude  rétrospective  unicentrique  réalisée  par  le  service de  Médecine Interne de  l’hôpital de  Kouba  (Alger)  portant  sur une  série de  72 PBH colligés sur une  période de  dix années soit de  2002  à  2012  est la première étude publiée émanant d’un service de Médecine interne.Depuis très peu de communications portant  sur le thème a vu le jour.

Cette  étude prospective monocentrique descriptive et  analytique qui s’est déroulée dans le service de  Médecine Interne de  l’EPH Rouïba a concerné 100  patients, des deux   sexes, chez   qui  l’indication  d’une  PBH  a  été posée  devant une anomalie

2

morphologique  hépatique  diffuse  à   l’imagerie,  et/ou   une   perturbation  du   bilan hépatique.   L’objectif   principal   de   l’étude   était   «la   contribution                        de     la   PBH transpariétale  dans la  prise  en  charge du  patient    en  médecine     interne».  Ont  été inclus dans l’étude tous les patients adultes consentants des deux  sexes candidats à une  PBH  à  visée diagnostique d’une affection quelconque non  diagnostiquée par d’autres moyens non invasifs non contributifs, ne présentant pas de contre-indication à la PBH.

La moyenne d’âge de notre population à prédominance féminine (sexe ratio 0,53) est de  45,8  ans (extrêmes 16 ; 75 ans) avec  une  différence  significative  entre  les deux sexes (p=0,02)  (F : 48ans  ± 12,01  ans; H :.41,74ans ± 14,57ans). A partir  de  l’âge de  40ans, notre   population est constituée approximativement de  2/3 de  patients de sexe féminin; le risque de  maladie hépatique semble plus fréquent chez  la femme surtout après 40ans et  soulève le rôle éventuel de  la ménopause et  des désordres hormonaux.

Les  motifs  d’hospitalisation  sont variables  et  représentés dans 40%  des cas par l’existence d’un syndrome tumoral profond. Plus de la moitié de notre  population sont des femmes  au  foyer,  sans activité  professionnelle  à  risque  qui  n’est  cependant retrouvée  que   chez   03  patients  mais  sans lien  de  causalité  avec   leur  maladie hépatique.

La  population  d’étude  se caractérise  par  l’importance  des signes  généraux et  la pauvreté des signes physiques. 74%  de  nos patients présentent un  ou  plusieurs signes généraux associés. L’asthénie et l’amaigrissement sont les plus fréquemment retrouvés,  respectivement  dans  74%   et  58%   des  cas.  Les  signes  fonctionnels traduisant  une   atteinte  hépatique  sont  retrouvés  chez   28%   des  patients  et  se traduisant dans 96% des cas par des douleurs de l’hypochondre droit.

La recherche d’anomalies de  la coagulation dans le cadre du bilan pré  PBH montre l’absence  de  troubles  sévères de  l’hémostase.  Seuls  05  patients  présentent un  TP qui varie de 51 à 59%, et la  thrombopénie  n’est  constatée que   dans 14  cas (14%) ; le  taux  le  plus  bas de  plaquettes retrouvé dans notre série est de 85000  éléments

/mm3.

La présence de  facteurs de  risque d’atteinte hépatique dans notre  population a été notée dans 81%  des cas. La  notion de  prise médicamenteuse hépatotoxique est retrouvée dans 32% des cas.

L’indication  de  la  PBH a  été  posée devant une  EFH  perturbée dans 69%  des cas, une  imagerie  hépatique  pathologique  dans 84%,  et  dans plus  de  la  moitié  des cas soit 55% une EFH perturbée avec  un foie pathologique à l’imagerie.

Le repérage échographique a  été  réalisé chez  tous les patients par  l’opérateur lui- même. Un changement du repérage clinique après contrôle échographique a été  fait chez  10 patients.

Un seul passage est effectué chez  99% des patients.

La  longueur  du  fragment  biopsique  obtenue  était  variable,  la  taille  des carottes obtenues, variait entre   07  mm  et  65  mm  avec   une  moyenne de  25,7mm   ± 12,1. Presque les  2/3  de  la  population  soit  63%  ont  un  nombre d’espaces  portes qui dépasse 11  mm.  Dans presque  la  totalité  des cas (93%),  la  taille  de  la  carotte hépatique dépasse 10 mm avec  dans la moitié des cas une  longueur de  carotte qui dépasse 20 mm.  Une  fragmentation de  l’échantillon est notée dans 46%  des cas. . Nous  répondons pleinement   aux recommandations en matière                   de taille du prélèvement  et  du  nombre  d’espaces  portes  qui  sont  conformes  à  ceux   de   la littérature. Tous les prélèvements biopsiques sont jugés interprétables.

L’absence  de complication majeure dans  notre série s’explique d’une part par  

                                                                                                                                                                       3                                                                                                                                                                 

l’absence  de  troubles  sévères de  la  coagulation,  et  d’autre  part  par  le  repérage échographique  systématique.  Une  douleur  post PBH  est survenue dans 13%  des cas, cédant sous antalgiques habituels, conformément aux données de la littérature. Dans notre  série, le diagnostic suspecté cliniquement a été  confirmé dans 71%  des cas (n=71)  par  la  biopsie  hépatique,  et  modifié  par  l’étude  anatomo-pathologique dans  29%   des  cas  (n=29).   Cette   modification   a   intéressé   essentiellement   les indications  de  la  PBH  pour  suspicion  d’hépatopathies  chroniques  dysimmunitaires (34 cas) ; l’examen anatomopathologique  a permis de  confirmer le diagnostic sur le plan histologique que dans 19 cas (56%) avec  un p très significatif (p=0,02).

Dans notre  série, l’importance et la place occupée par  les maladies de  systèmes et les maladies auto-immunes trouve  son explication dans le mode  de recrutement des patients. 44% de nos patients sont adressés par des médecins internistes, dont 91% du secteur libéral.

16%  des patients sont au  stade de  cirrhose ce  qui est une  particularité de  notre population ; l’autre particularité est qu’un des patients cirrhotiques est âgé  à peine de 16 ans.

Une  comorbidité est associée à  l’hépatopathie dans 26%  des cas dont  15%  sont représentées par une   maladie de système ou une maladie auto-immune.

Des facteurs de corrélation ont été  établis entre  certains paramètres.

Parmi les facteurs influençant la survenue de la douleur, une  relation statistiquement significative est ainsi établie entre  la survenue de  la douleur et l’âge (p=0,004), mais pas avec   le  sexe, le  stade histologique,  la  perturbation  du  bilan  hépatique  ou  la présence d’une anémie.

L’âge avancé a un impact sur le stade histologique de fibrose avancée avec  un p très significatif (p=0,023).

La présence d’un ou de  plusieurs facteurs de  risque d’atteinte hépatique ne  semble pas avoir un impact sur le stade histologique (p=0,289).

Le  caractère fragmenté  des biopsies  hépatiques  est corrélé  significativement  au stade de  fibrose  avancé. 81%  des patients  cirrhotiques  ont  un  caractère fragmenté de leur biopsie hépatique (p=0,003). L’imagerie hépatique, échographique ou tomodensitométrique n’est pas corrélée au  stade histologique (DNS, p=0,141), ainsi que  la perturbation du bilan hépatique (p>0.05).

Parmi les facteurs influençant l’histologie hépatique, l’existence d’une anomalie morphologique du foie à l’échographie doppler et/ou  à la TDM hépatique est presque toujours corrélée à une  anomalie histologique, ceci est valable quelque soit l’origine étiologique et ce avec  une différence significative p<0,01.

Par  contre,  il  n’existe aucune relation statistiquement significative entre  l’histologie hépatique et les aspects morphologiques hépatiques réalisés à l’échographie doppler et  à  la TDM  (p=0,12et 0.43  respectivement), ces aspects sont variables même au sein de la même étiologie.

Il y   a  une  relation  statistiquement  significative  entre  un  aspect histologique  normal du foie et la non  fragmentation de  l’échantillon (p=0,04).Par contre,  aucune relation n’est établie entre  un aspect histologique normal du foie ni avec  le TT dans les deux sexes (p=0.24)  ni  avec  le  BMI (p =0,69)  dans la  population  de  l’étude.  57%  des patients  étudiés  ont  un  BMI normal,  ceci   pouvant expliquer  l’absence  de  relation entre  une histologie hépatique normale et le BMI dans notre série.

L’impact du BMI sur la qualité du fragment hépatique n’a pas été  constaté dans notre série, (p non significatif quelque soit le BMI).

L’existence d’un tour de  taille pathologique dans les deux  sexes dans notre  série ne semble pas avoir une  influence  sur la  qualité de  la biopsie  hépatique.  

4

La différence est non significative dans les deux sexes (hommes p=0,97,  femmes p=0,49).

Le  délai de  lecture moyen   de  la PBH  est de 22,97  ± 8,24  jours (extrêmes 5  à 40 jours).  Le  diagnostic  final  est établi  après un  délai  moyen   de 9,44   ± 9,92   mois (extrêmes 1,5 à 61 mois). Il existe une  différence statistiquement significative entre  le délai écoulé entre  la première consultation et  la date  de  la PBH,  et  celui qui a  été nécessaire à l’obtention du diagnostic histologique (p<0.01).

La PBH à visée diagnostique comparativement aux  autres sites de  ponction biopsie est significativement plus performante (p=0.000005). Ce dernier constat nous amène à nous interroger sur la place à attribuer à  la PBH dans le diagnostic en  Médecine Interne.

La  ponction  biopsie hépatique  reste donc  un  examen d’actualité, n’en déplaise  à certaines cassandres.

L’importance  qu’elle  conserve  dans  le  diagnostic  et   le  pronostic  des  maladies hépatiques  souligne  à  quel  point  la  pathologie  hépatique  ne   se  résume pas à l’évaluation du  stade de  fibrose, contrairement à  ce  que  certains pourraient croire. Cependant, la qualité de l’examen histopathologique de la ponction biopsie hépatique dépend directement  à  la  fois  de  l’expérience  du  préleveur  et  de  l’expérience  du pathologiste.

Références bibliographiques

1. 1. Société nationale française de  gastroentérologie. Recommandations pour  la pratique  clinique pour la réalisation de la ponction-biopsie hépatique. 200
2. 2. Jean-François Cadranel, Pierre Rufat, Françoise Degos, pour le groupe «Evaluation et Epidémiologie» de l’Association Française pour l’Etude du Foie. Pratiques de la ponction-biopsie hépatique transpariétale en France. Gastroentérologie Clinique et Biologique Vol 25, N° 1  – janvier 2001 p. 77

3. 3. Jean-Paul  Joly,  Dominique  Capron. La pratique  de  la  ponction-biopsie  hépatique  peut-  elle être standardisée ? Gastroentérologie Clinique et Biologique Vol 25, N° 1  – janvier 2001 p71.
4. 4. Sebastiani G, Alberti Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy. World J Gastroenterol 2006;12:  3682–94.
5. 5. T. Poynard . Faut-il  encore faire  des biopsies  du  foie?.  La  Revue de  médecine  interne  28 (2007) 67–70
6. 6. Scoazec  JY. La ponction-biopsie  hépatique: quelle place aujourd’hui dans la prise en  charge du patient. Ann Pathol. 2010;30(6):464–4 [PubMed]
7. 7. Geri  G,  Saadoun D,  Cacoub P.  Manifestations  hépatiques  des maladies  systémiques.  La Revue de médecine interne 32 (2011) 486–493

8. 8. Cadranel  JF,  Nousbaum  JB.  Indications  de   la  ponction  biopsie  hépatique  au   cours  des maladies parenchymateuses diffuses du foie. Presse Me 2012;41(11):1064–1070. [PubMed]
9. 9. Tassou Fatima Ezzahra. L’apport de  la ponction biopsie du foie dans les hépatopathies chez l’enfant (à propos de 20 cas). Thèse présentée et soutenue publiquement à Fes le 28/06/2013
10. 1 I. Boukhris , W. Ben Ghezala , A. Hariz , S. Azzabi , I. Kéchaou , E. Chérif , Z. Kaouech , C.Kooli ,L. Ben  Hassine ,  N. Khalfallah . Profil étiologique des cytolyses et  des cholestases hépatiques  dans un  service  de  médecine  interne  :  à  propos  de  118  cas. La  Revue  de médecine interne 35S (2014) A86–A200

11. 1 Quentin Vannod-Michel,  Biopsies  hépatiques  échoguidées:  facteurs  prédictifs   d’échec  et complications, thèse soutenue publiquement en France le 26 Mai 2016.
12. 1 V. Paradis.  Reste-t-il  des indications  à  la  biopsie  hépatique  en  dehors  de  la  pathologie tumorale?. POST’U (2017).

5

6

• 

7

Lilya OUKAOUR1*, Narimene DJAFER1, Fayçal BOUSCLET1, Sidahmed FARAOUN1

1 Radiologues, service d’imagerie médicale et de radiologie interventionnelle, Centre Hospitalo-Universitaire Mohamed Lamine Debaghine, 03 Boulevard Said Touati, 16000, Bab El Oued, Algérie.
*Auteur de correspondance : oukaour.lylia@hotmail.fr

Résumé – Le scanner du rocher est un examen primordial en complément de l’examen clinique ORL. Sa réalisation doit être parfaitement maîtrisée par le manipulateur en imagerie médicale. La radio anatomie de l’oreille est capitale pour pouvoir réaliser les différentes reconstructions. L’optimisation du protocole d’acquisition est d’un intérêt majeur afin de faciliter l’interprétation des examens. De ce fait, la qualité d’image est évaluée visuellement par le radiologue, à partir d’images issues de patients; trois critères sont considérés : la visualisation du tympan, de la chaîne ossiculaire et de l’étrier.

La connaissance des indications de réalisation d’un scanner du rocher permet de filtrer les malades pour lesquels une injection de produit de contraste est nécessaire. Enfin, cet article permettra aux manipulateurs de reproduire facilement le protocole du scanner du rocher, de pouvoir réaliser des reconstructions multi planaires de base et complémentaires et aussi d’assurer une qualité d’image satisfaisante pour le diagnostic.
Mots-clés : Rocher / scanner / plan sus-orbito-méatal / dose / qualité d’image

1- Introduction
Le scanner du rocher permet de produire des images en coupes infra-millimétriques sur les structures de l’oreille (conduit auditif externe, oreille moyenne et oreille interne) afin de les explorer, de suivre l’évolution d’une pathologie ou de guider le spécialiste dans le traitement et éventuellement dans le geste chirurgical. Le manipulateur en imagerie médicale est au centre de cette exploration, il doit être en mesure de pouvoir réaliser cet examen avec une irradiation minimale, connaître l’anatomie utile de l’oreille afin de réaliser des reconstructions sur les images natives selon les recommandations et fournir ainsi une image de qualité pour la radiologue.

2- Matériel et méthodes
Nous disposons d’un scanner Siemens Somatom définition AS 64 barrettes, installé en avril 2018.
30 acquisitions pour des patients recrutés du service d’ORL du CHU Bab El Oued ont été réalisées.
La préparation des patients avait consisté à enlever les boucles d’oreilles, les chaînes, les boîtiers externes d’implants cochléaires, les prothèses auditives, les barrettes de cheveux…tout objet pouvant induire un artéfact ou altérer la qualité de l’examen.

Les critères d’inclusion et de non inclusion sont résumés dans le tableau 01.

Critère d’inclusion	Critère de non inclusion
Patient en bon état général, pouvant rester immobile	Patient examiné par un médecin généraliste
Patient ayant reçu un examen clinique par un spécialiste	Patient examiné par un médecin généraliste
Patient ayant une bonne fonction rénale (en cas de nécessité d’injection de PDCI)	Femme enceinte

Tableau 01 : Critères d’inclusion et de non inclusion

Les paramètres d’acquisition utilisés sont détaillés dans le tableau 02.

Paramètre d’acquisition	Norme
Champ	20cm
Matrice	512
mAs	350
KV	120
Épaisseur de reconstruction	0 ,6mm
Incrément	0,6mm
CTDI vol (16mm)	56,37mGy

Tableau 02 : Paramètres d’acquisition

Nous avons utilisé lors de la réalisation de ces acquisitions deux méthodes de positionnement du patient (figure 01) :
Méthode 1 : Patient en décubitus dorsal, tête calée dans la gouttière, en position neutre statif incliné de sorte que le plan de l’acquisition passe en sus-orbito-méatal.
Méthode 2 : Patient en décubitus dorsal, en flexion forcée, menton-sternum.

Nous avons réalisé des reconstructions de base en FOV étroit pour chaque oreille en filtre osseux très dur (figure 03), puis dans le plan du canal semi circulaire latéral
(CSL) : le manipulateur repère le CSL sur les coupes coronales et sagittales, oriente la pile de reconstruction sur un plan parallèle à celui du CSL, puis lance les reconstructions et les transfère à la base de données (figure 04).
Pour les mêmes patients, des reconstructions complémentaires ont été effectuées dans un plan axial oblique, sur les coupes coronales, dans l’axe de l’étrier, après avoir repéré la fenêtre ovale, sélection de 60 coupes tous les 0,2mm (figure 05).

Nous avons ensuite procédé à une interprétation sur console de post traitement Syngovia en deux méthodes :
Méthode 1 : le radiologue procède aux reformatages à partir des reconstructions de base, dans le plan axial oblique pour analyse de l’étrier et dans le plan sagittal oblique pour le marteau et l’enclume (figures 06 et 07) ;
Méthode 2 : le radiologue sur une console de post-traitement Syngovia, analyse directement les images obtenues à partir des reconstructions de base et des reconstructions complémentaires.

Concernant le positionnement des patients, les résultats des coupes natives obtenues pour chaque méthode d’acquisition sont exposés dans la figure 08a.
Nous avons constaté que les coupes natives obtenues en position neutre avec inclinaison du statif permettaient une détection plus facile du CSL par nos manipulateurs (figure 08b).

La qualité globale de l’image a été évaluée qualitativement par le radiologue en utilisant des critères simples : la visualisation du tympan, de la chaîne ossiculaire et de l’étrier (figure 09) [1].

Après analyse fine des images obtenues selon les deux méthodes précédemment expliquées, nous ne constatons pas de différence significative entre la qualité d’image obtenue après reconstructions sur console d’acquisition et celles obtenues après reformatage sur console de post-traitement (figure 11). Par ailleurs, le temps de lecture et d’interprétation est considérablement raccourci lorsque les reconstructions complémentaires sont faites par le manipulateur.

La bonne réalisation d’une acquisition visant à explorer le rocher a deux exigences principales ; minimiser l’irradiation, tout en fournissant des images de bonne qualité, interprétables par le radiologue, et des clichés faciles à lire pour le clinicien. Pour ce faire, le manipulateur doit connaître les indications de cet examen, le bon protocole, mais surtout maîtriser l’anatomie de base du rocher.
Les indications du scanner du rocher concernent essentiellement les surdités de transmission, dont l’otospongiose, mais également le bilan des complications des otites moyennes chroniques (choléstéatome), où le scanner sans injection est suffisant, le bilan des complications des otites moyennes aigues résistantes au traitement (collections des parties molles du cou, abcès cérébral), des otites malignes externes ainsi que des tumeurs du rocher, où une injection de produit de contraste iodé (PDCI) sur un protocole cérébro-cervical en fenêtrage mou doit être réalisé en complément du scanner du rocher.

Les éléments anatomiques utiles au manipulateur sont les suivants : savoir que le rocher est constitué de l’os temporal, de l’os tympanal et de la pyramide pétreuse
(figure 12) [2]. Il se subdivise en oreille externe, se terminant par la membrane tympanique (figure 13), l’oreille moyenne avec ses trois étages : épi tympan, méso tympan et hypo tympan (figure 14), l’oreille interne contenant la cochlée et le vestibule avec sa fenêtre ovale et la platine, d’où émanent les trois canaux semi circulaires
(CSC) : latéral, supérieur et postérieur (figure 15) [2] [3].

Cristallin	6.4
Glande sous maxillaire	3.8
Thyroïde	2.2

Tableau 3 : Dose CT en mGry (moyenne)
L’acquisition en mode hélicoïdal et en respiration douce se fait après un Scout de repérage de face et de profil et un positionnement du volume d’acquisition dans un plan sus orbito-méatal, le box dépassant de quelques millimètres la base du crâne.
Des reconstructions de base, en multiplanaire (MPR), doivent se faire, oreille par oreille, dans le plan du CSC latéral, en obéissant aux paramètres cités dans le tableau 04.

Filtre	Osseux très dur
Boite (box)	0.4 à 0.6 mm
FOV	04 à 10 cm
Incrément	0.2 à 0.6 mm
Épaisseur	0.2 à 0.6 mm
Distance entre coupes	0.4 à 0.6 mm

Tableau 4 : Paramètres de reconstruction
Les reconstructions complémentaires avec zoom (sélection de 60 coupes tous les 0,2mm) facilitent l’interprétation au radiologue [3], offrent un gain de temps et permettent de fournir des illustratifs aux cliniciens. Elles se font, en premier, dans un plan axial oblique, dans l’axe de l’étrier et de la fenêtre ovale, permettant de mieux analyser l’étrier et la platine. En second, dans un plan sagittal oblique, pour le marteau et l’enclume, jusqu’à obtention de l’aspect de « dent molaire ». Des clichés illustratifs des reconstructions complémentaires doivent être fournis au clinicien.
Enfin, la réalisation des films à imprimer se fait pour chaque oreille, en coupes axiales et coronales reconstruites, allant du CSC supérieur à la pointe mastoïdienne.
Conclusion

Le rocher est l’une des structures anatomiques les plus complexes du corps humain, fait d’os et d’air, il est essentiellement exploré par tomodensitométrie. Cet examen est fréquemment prescrit, ses indications sont multiples, et son analyse difficile. La connaissance et l’application de bons protocoles d’acquisition et de reconstructions, classiques et complémentaires, permettent l’obtention d’images de bonne qualité, satisfaisant le radiologue et le clinicien, tout en réduisant le taux d’irradiation du malade.

Références

[1] Verdun FR, Racine D, Ott JG, Tapiovaara MJ, Toroi P, Bochud FO, Veldkamp WJH, Schegerer A, Bouwman RW, Hernandez Giron I, Marshall NW, Edyvean S. 2015. Image quality in CT: From physical measurements to model observers. Phys Med 31: 823–843.
[2] F. Dubrulle, N. Martin-Duverneuil, G. Moulin. Elsevier Masson 2010. Imagerie en ORL. ISBN : 978-2-294-70498-7
[3] F. Veillon avec Jan W. Casselman, P. Meriot, S. Cahen-Riehm et H. Sick.
Médecine Sciences Publications Lavoisier Paris 2014. IBSN : 978-2-257-70572-3
[4] Miloudi H, Bui T, Fayolle S, Gonzalez L, Royer B, Noel A, Dufay F, Amir S. 2018. Optimisation d’un protocole rochers au scanner. Radioprotection 53(1) : 21–25

M. AOUICHA Hocine

Inspecteur pédagogique paramédical

MOTS CLES  : APPRENTISSAGE, EVALUATION, OUTILS, FORMATIVE, REGULATION.

RÉSUME :

L’EVALUATION EST CONSIDEREE COMME LE  MOYEN LE PLUS EFFICACE POUR APPRECIER LE NIVEAU D’ACQUISITION DE CONNAISSANCES DES ETUDIANTS ; ELLE PEUT ETRE FORMATIVE OU SOMMATIVE………

INTRODUCTION  :

L ’évaluation  Formative : Généralement considérée comme moyen de donner un retour d’information à l’enseignant et aux étudiants sur la compréhension et l’acquisition des compétences actuelles des étudiants.

On considère qu’elle fait partie intégrante de l’enseignement en classe, car elle donne aussi bien à l’étudiant et l’enseignant les éléments nécessaires pour pouvoir modifier et améliorer le processus d’enseignement – apprentissage.

L’évaluation formative peut être utilisée à la fois pour évaluation formelle et informelle. L’évaluation est formative « uniquement l’lorsqu’elle a pour seul objectif l’amélioration de l’apprentissage de l’étudiant ».

 L ’évaluation   –  bilan sert à évaluer l’apprentissage acquis à différentes périodes de l’année pédagogique, pour pouvoir en informer les parents par exemple, les autres  enseignants, les étudiants eux-mêmes et toute autre partie intéressée, notamment le conseil pédagogique ou ceux qui accréditent les qualifications nationales (direction, MS).

On considère que l’évaluation – bilan continue est une forme d’évaluation formative « faible ».

Comment peut  –  on définir  l’évaluation  formative

« L’évaluation  formative  est  un  processus  d’évaluation  continue  ayant  pour  objet d’assurer la progression de chaque individu dans une démarche d’apprentissage avec l’intention de modifier la situation d’apprentissage ou le rythme de cette progression, pour y apporter, des améliorations ou des correctifs appropriés ».

Le processus  d ’évaluation  formative : Il compte trois (03) étapes ou moments :

1-    LA MESURE DES ACQUIS : Celle – ci peut se faire avec des instruments formels (tests,examens, grille ’information) ou selon une approche informelle (questions orales,observation directe, entrevue individuelle, journal de bord, mini –test corrigé par les étudiants etc….).

2-    LA REACTION qui implique que les aspects cognitifs (savoir – faire) les aspects affectifs (savoir- être) et l’aspect métacognitif (savoir –apprendre).

3-    LES CORRECTIFS : Ceux- ci peuvent- être individuels ou collectifs et peuvent prendre différences formes requise de l’enseignent (soit par l’enseignants ou par les pairs), exercices correctifs, révision du module par les élèves, ou autres méthodes, etc).

L’évaluation formative permet aux enseignants et aux étudiants de prendre conscience de leur performance respective. Pour les enseignants, c’est l’occasion de vérifier l’efficacité de leurs stratégies d’enseignant et pour l’étudiant, l’atteinte des objectifs d’apprentissage.

Malgré que le concept de l’évaluation formative soit bien connu dans le monde de l’éducation et de la formation, l’évaluation sommative semble occuper une place prépondérante auprès des enseignants.

L’évaluation sommative vise exclusivement la sanction d’un apprentissage terminé ou en voie de l’être, alors que l’évaluation formative vise exclusivement la régulation des apprentissages dans une relation d’aide.

L’évaluation sommative ne fait pas état des changements opérés chez les étudiants en ce sens qu’elle reflète des résultats accumulés d’apprentissage inachevés en cours.

Dans ce contexte, l’évaluation des apprentissages ne peut remplir sa fonction de régulation, car l’accumulation de ces premiers résultats, sans droit de reprise, servira de verdict final.

Contrairement l’évaluation sommative, l’évaluation formative se veut un outil de régulation des apprentissages. Elle guide de cheminement individuel des étudiants à l’intérieur d’une démarche d’apprentissage progressive.

Elle permet à l’enseignant de déceler les difficultés des étudiants dès leur apparition, de leur fournir rapidement un feedback, de remédier adéquatement à ces difficultés par des correctifs adéquat avant de sanctionner avant de sanctionner par l’évaluation finale.

Donc   l’évaluation   est   dite   « formative   lorsqu’elle   s’intègre   au   processus   même   de l’apprentissage et qu’elle contribue de quelque manière à son efficacité ».

Les enseignants conçoivent celle- ci comme une suite d’interventions pédagogiques qui ont pour objectifs de renseigner l’étudiant à régularise et soutenir son effort dans la poursuite des objectifs d’apprentissage. Ainsi l’évolution formative se rapporte davantage à la façon d’enseigner et qu’a la façon de mesurer.

LES MODALITES DE L’ EVALUATION FORMATIVE :

Afin  de  répondre  aux  exigences  de l’approche  cognitive  et  de  vérifier  le degré d’atteindre des objectifs d’apprentissage, LINOLA Allel (1991) propose deux modalités d’évaluation formative pouvant être combinées :

·    L’évaluation ponctuelle (rétroactive) et l’évaluation continue (interactive).

·    L’évaluation ponctuelle intervient à la fin d’une période d’apprentissage. C’est une évaluation différé. L’interprétation des résultats s’s’effectue en comparant la performance de l’étudiant par rapport aux objectifs d’apprentissage.

Comme les difficultés de l’étudiant n’ont pas nécessairement été repérées lors de l’apprentissage, la régulation rétroactive s’effectue par un retour sur les objectifs non maitrisés (activités de remédiation).

D’autre part, l’évaluation continue que s’effectue en cours d’apprentissage, les interactions des étudiants, le l’enseignement ou des étudiants avec le matériel didactique constituent, plusieurs occasions d’évaluation qui permettent à l’enseignant d’adapter sn enseignement aux difficultés d’apprentissage des étudiants.

Les démarches correctives constituent la régulation l’interactive. A ces deux formes de régulation proactive. Les activités qui découlent de régulation proactive servent à consolider ou approfondir des objectifs d’apprentissage déjà maitrisé (étudiants forts) ou en voie de l’état (étudiants faible) et prépare les étudiants à une nouvelle séquence d’apprentissage.

La plupart des auteurs distinguent différents moments d’utilisation de l’évaluation formative en fonction des situations d’apprentissage :

·    L’évaluation formative précédant une tâche d’apprentissage : elle permet d’évaluer la préparation des étudiants (vérification des préalables) ;

·    L’évaluation formative interactive qui intervient en cours d’apprentissage ;

·    L’évaluation formative ponctuelle qui vérifie le résultat de l’apprentissage (contrôle) ;

·    L’évaluation  formative  d’étape  qi  survient  après  une  séquence  d’apprentissage (objectifs intermédiaires).

·    L’évaluation  formative  diagnostic  qui  constitue  le  prolongement  de  l’évaluation formative d’étape pour les étudiants qui éprouvent des difficultés d’apprentissage.

Bin que la plupart des auteurs consultés rattache un objectif à ces divers moments d’évaluation,

….les situent, pour la plus part, l’évaluation sommative au terme de l’apprentissage de plus, ils croient que l’évaluation formative doit d’abord faciliter l’apprentissage avant de ce certifier.

La forme d’évaluation formative utilisée doit tenir compte des objectifs d’évaluation : La régulation des apprentissages, le contrôle des apprentissages ou de diagnostic de difficultés d’apprentissage. Le choix de méthodologie de Taxonomie des objectifs, des contenus ainsi que de la conception de l’apprentissage (la participation de l’étudiant dans son apprentissage).

On conclusion, le système d’évaluation dans la formation paramédicale doit tenir compte des 7 points :

1-  Au terme de la formation le système d’évaluation doit servir à sanctionner ou  à sélectionner ;

2-  Il doit promouvoir la culture de la réussite ;

3-  Il doit accompagner les étudiants en difficultés en opérant une remédiation appropriée et efficace ;

4-  Il doit défendre l’autonomie et la responsabilisation des étudiants tout en veillant à l’équité et l’égalité de chances.

5-  Il doit permettre à l’étudiant de développer des compétences et de faire face à des situations complexes dans omettre l’acquisition des ressources ;

6-  Il doit accorder une place de choix à l’évaluation formative, prévoir à ce effet des dispositifs appropriés et instaurer une période au début de chaque année pour l’évaluation de l’orientation ;

7-  L’orientation doit prendre en considération des étudiants, leurs besoins et ceux de la société tout en favorisant l’acquisition des compétences.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE  :

1-  Bressoux. P et Pansu.(2003) quand  les enseignants jugent leurs lèves. Paris :presse universitaires de France.

2-  CAVERNI.J (1991) l’apport sociocognitif à la régulation interactive. in. J.Weiss (éd).

3-  Mancovsky,V.(2006)  l’évaluation  informelle  dans  l’interaction  de  la  classe .Paris ; le harmattan.

4-  Rossenthal.R.A.et    Jaccobson,    (1968)    Pygmalion    à    l’école.    TOUNAÏ : CASTEMAN.

5-  Charles Hadji. ESF, (1990) l’évaluation, règles du jeu.

6-   Charles Hadji. ESF, (1997) l’évaluation, démystiqfiée.

Résumé

La  dialyse  péritonéale  (DP)  est une   technique  d’épuration  douce, peu   couteuse,offrant  une  bonne qualité

de  vie  et  un  maintien  de  la  fonction  rénale  résiduelle ;Cependant,     le    traitement    par     la    DP     nécessite     d’adhérer à     nombreuses recommandations   de   la part   du   patient   (éducation   sur  la   pathologie,   intérêts,

technique, complications,…). Dans ce contexte le rôle des soignants passe d’un rôle direct d’intervention à un rôle indirect d’accompagnement. Cette  recherche  étudie  la thématique de  l’éducation thérapeutique des malades sous (DP) et  son impact sur l’autogestion de la maladie.

Mots clés :

–  Insuffisance     rénale      chronique      :     C’est    une     diminution      progressive, importante, et définitive de la filtration glomérulaire qui a pour conséquence la non excrétion des déchets azotés (urée, créatinine, acide urique).

–  Insuffisance rénale chronique terminale (l’IRCT) On parle d’IRCT quand :

* Le   taux  de la   clairance   créatinine   est  inferieure à 15ml/mn et permanente (installée depuis au moins 3 mois).

– La  dialyse  péritonéale  (DP) :  Est  une   méthode  d’épuration  extra-rénale (EER),   repose  sur des  échanges  de   solutés   et  de   solvant   à  travers  le péritoine.

–  L’éducation  thérapeutique   (ETP)   désigne   des  activités   organisées   et planifiées,   réalisées   dans  le   cadre  de   la   relation   de soins,   et   visant l’apprentissage  par la  personne malade  de  savoirs  et  de  comportements lui

permettant de mieux gérer  sa maladie et sa vie.

1

Introduction

En   2020,    l’insuffisance   rénale   chronique   (IRC)   touche  5% de   la   population algérienne.  Sur  le  plan  national, 25000  patients  sont    hémodialysée  et  982 sont traités  par la  dialyse  péritonéale (DP) (Pr T.RAYEN, CHU  N.HAMOUD). Cette dernière  est  une   technique  d’épuration  plasmatique  fondée  sur  le  principe  des échanges entre  le sang et  un liquide d’épuration séparés par  une  membrane semi- perméable (le péritoine). Les échanges doivent être  répétés plusieurs fois par jour et sont  assurés à domicile par le patient   lui-même,   après  quelques   séances d’éducation thérapeutique (ETP),   menés par  les soignants au  niveau des unités de dialyse péritonéales.

L’observation du  terrain à  travers les stages ainsi que  la pré-  enquête réalisée en début  de ce travail ont permit de montrer  divers problèmes tels que  les complications dynamiques et infectieuses survenues chez  les malades suites à des manipulations inappropriées lors de  la réalisation de la DP à domicile.

Cela  nous a  menés à  se demander sur l’impact  de l’éducation thérapeutique sur un patient traité par   dialyse péritonéale ?

Afin  de  répondre  à  notre   question  de  recherche  nous  avons établi  l’objectif  de recherche qui suit :

«Bien  qu’elle  soit  nécessaire  pour  l’autogestion  de la maladie et la réalisation de  la dialyse péritonéale dans les meilleures conditions, l’éducation  thérapeutique  chez les  patients  sous DP  reste limitée par beaucoup d’obstacles humains, matériels et organisationnels».

Notre étude vise à :

• Mettre la lumière sur les niveaux de   connaissances, attitudes et pratiques des soignants qui assurent les séances d’ETP d’une part, et  des patients sous DP d’autre part.

•  identifier les écarts existants  entre  les recommandations théoriques et la réalité du terrain.

• Reconnaitre  les obstacles qui entravent un bon déroulement des séances d’ETP et de  DP.

• Elaborer des suggestions afin d’améliorer la situation.

I – Partie théorique

Cette   partie  est une   étude  bibliographique  de   la  thématique  de  recherche,  elle comporte un  rappel anatomique, physiologique des reins, du  péritoine ainsi qu’un rapport  sur l’insuffisance rénale. Nous trouvons aussi les apports de la théorie concernant la dialyse péritonéale et l’éducation thérapeutique du patient.

II – Partie pratique

Cette  partie représente la phase expérimentale de  notre  travail de  fin d’étude, elle a pour but de vérifier notre objectif de recherche posée au début  de ce travail.

Pour cela nous avons procéder par une étude expérimentale basée sur :

•   La  méthode  descriptive,  utilisant  comme moyen   l’enquête  CAP  et  comme outils :

• le questionnaire anonyme,

• la grille d’observation

•    et l’entretien semi directif. La partie pratique comporte 4 chapitres :

2

1 – Lieu,  période et population de  l’étude expérimentale

* Lieu  de l’étude

Dans trois hôpitaux,  il s’agit respectivement des :

–  CHU  Nefissa Hamoud (ex Parnet)

–  CHU Mustapha Bacha

–  CHU Lamine Debaghine (Bab el oued).

Notre choix pour ces différents terrains est motivé par les éléments suivants :

– La proximité des lieux choisis pour l’enquête et la disponibilité des transports.

– Sont les plus grands centre de dialyse péritonéale  à Alger.

– Accès facile à la population d’études : soignants et patients.

Pour les structures de santé déjà cités notre enquête a été  menée dans le service de néphrologie au niveau de  l’unité de dialyse péritonéale.

*  Période de  l’étude expérimentale :

Notre phase expérimentale s’est déroulée sur une période de 1mois (du début à la fin du mois d’avril 2021).

–  Population de l’étude expérimentale : Notre population d’étude est composé de :

– Patients traités en unité  de dialyse péritonéale

– Personnels  soignants  exerçant  en   unités  de   (DP)  assurant  l’ETP  des patients sous DP

– Médecin chef d’unité de (DP)

Pour les patients traités en unité de dialyse péritonéale

Nous avons mené une enquête par échantillonnage :

–  Les critères d’inclusion : il s’agit de 30 patients sous (DP)  participant à des séances d’éducation thérapeutique.

– Les critères d’exclusion : Ont été exclus, de notre échantillon les patients :

• Programmés pour la greffe rénale durant  la période de notre étude.

• transférés en hémodialyse.

• Qui ont refusés de participer au programme d’éducation thérapeutique.

• Les enfants âgés de moins de 14 ans.

Pour le personnel soignant :

Nous avons mené une enquête exhaustive auprès de l’ensemble des paramédicaux exerçant au niveau des unités de (DP) relevant de notre lieu d’étude expérimentale.Il s’agit de 15 paramédicaux (6 infirmiers et 9 aides soignants).

3

Pour le médecin chef d’unité de (DP)

Il s’agit du médecin Chef de l’unité de dialyse péritonéale du CHU Nefissa Hamoud.

2 – Matériel et méthodes de l’étude expérimentale

Pour   arriver  à  un  résultat,  tout  travail  scientifique  doit  utiliser  des  méthodes de recherche, des moyens et des techniques appropriés afin de répondre aux questions posées.  Ainsi,  le  choix  de   ces  différents  procédés  sert  pour   la  démonstration, l’analyse et la vérification des données.

Dans ce chapitre nous allons présenter les méthodes, moyens et outils mis en place afin de  mener à  bien notre  étude, avec  la justification de  notre  choix pour  chacun d’eux.

2-1-  La méthode descriptive :

«Nous  pouvons  indiquer  que   la  méthode  descriptive  consiste  à   décrire, nommer ou  caractériser un   phénomène, une  situation ou  un  événement de sorte qu’il  apparaisse familier>> (N’da Paul,recherche

   et  méthodologie  en sciences sociales et humaines, 2015)

Cette  méthode nous a aidés dans les descriptions du champ de  travail et de notre  unité d’enquête pour  mieux appréhender les différentes réalités qui s’y trouvent.

2- 2- L’enquête :

C’est une démarche intellectuelle qui a pour but la découverte de faits, l’amélioration de  connaissances ou la résolution de  doutes et des problèmes. Elle  permet en  outre  le  recueil de  donnés qui  seront exprimées  sous une forme statistique, pour  valider des informations issues de  l’expérimentation. (Cas de notre travail de recherche)

L’enquête CAP :

L’enquête  CAP  est centrée sur le problème  à  résoudre et  les moyens qui peuvent faciliter  la  compréhension  et  l’action  sur ce  qui  fait  obstacle  à  la réduction des mauvaises pratiques.

Elle  intervient  dans  le  but   de   faire  ressortir  au   moins  trois  catégories conceptuelles :

–  le niveau de la connaissance complète ;

–  les attitudes renforçatrices du comportement ;

–  les compétences pratiques de la population cible.

En  effet,  les  pratiques adéquates ou non  d’une population,  sont la  résultante des attitudes correctes ou erronées, issues du niveau de  connaissance sur le phénomène étudié. (Cahiers d’études et de recherches francophones / Santé, Alice Desclaux, 1997).

4

2-3- Le questionnaire :

Le questionnaire est un moyen  pratique pour collecter rapidement des informations  et  un  outil  efficace  d’aide  à  la  décision.  Nos  questionnaires reposent      sur différents  items  sous forme  de  questions  fermées  avec  2 – 5 réponses pour chaque question et des questions ouvertes.

Notre  choix s’est   porté  sur le questionnaire anonyme et individuel car  il offre la  possibilité à la personne interrogé  de le remplir dans les circonstances qu’elle aura choisies.

Nous avons élaboré 2 questionnaires anonymes, ciblant respectivement :

–  Les paramédicaux  exerçant dans l’unité de dialyse péritonéale.

–  Les patients en dialyse péritonéale.

Chaque questionnaire comporte 4 rubriques :

– Caractéristiques de chaque population d’étude : patients et soignants.

–  Niveau   de   connaissance   de   la   population   d’étude   pour   le   thème  de l’éducation  thérapeutique  de patient en DP.

–  Attitudes de la population d’étude concernant le thème.

Pour mener à bien notre enquête CAP nous avons arrêté les items suivants :

1.  Les modalités d’apprentissage en ETP

2.  Moyens et outils     disponibles

3.  Déroulement de la séance d’ETP

4.  Obstacles et insuffisances

5.  Événements indésirables

6.  Évaluation de l’ETP et traçabilité

2– 4- L’entretien semi-directif :

L’entretien revêt des processus fondamentaux de communication et d’interaction humaine.Il ne peut être       considéré                      comme un      simple questionnaire où on est dans une  relation anonyme.

Les entretiens ont  pour  fonction de  recueillir des données et  mettre  au  jour certains indicateurs qui permettront de vérifier ou non les hypothèses.

Les entretiens n’ont pas pour  but  d’être   « représentatifs » (pour  ça  il  y a  le questionnaire). Le but est de reconstruire l’univers sur lequel on travaille.

Donc  contrairement au questionnaire anonyme l’entretien ne tient pas compte du  nombre des  personnes  questionnées mais plutôt de la qualité  de  la personne interviewée et son rapport  avec  le thème de recherche.

Nous avons jugé utile d’utiliser l’entretien semi directif avec  le médecin chef de l’unité de dialyse  péritonéale afin de  compléter le recueil de donnés autour des indicateurs que  l’on n’a pu mesurer à travers les autres outils de l’enquête.

5

2– 5- L’observation (la grille  d’observation)

Un  outil  de  recueille des données où  le  chercheur devient  le  témoin  des comportements des  individus  et   des pratiques  au   sein  des  groupes  en séjournant sur les lieux même où ils se déroulent. À partir d’une grille d’observation, le chercheur note,  décrit les gestes techniques des acteurs au moment où  ils  se produisent  (S.  Zouani, cours méthodologie  de  recherche 2019).

Tableau 1 : illustration de la grille  d’observation

Gestes	Très satisfaisant	Satisfaisant	Peu satisfaisant	Pas satisfaisant
I.      Les gestes avant DP : 1-Réalise un lavage simple des mains
2-Prépare le  matériel de DP
3-Explique  le principe de DP au patient
4-Présente au patient  le matériel élément par élément
5-Vérifie la date  de péremption, l’intégrité de l’emballage.
6-Vérifie l’aspect et la concentration de dialysat
7-Nettoie et désinfecte le plan de travail et la poche de dialysat.
II.       Les gestes avant d’entamer les échanges 8-Installe le patient confortablement.
9-Procède à l’ablation du  pansement recouvrant le cathéter en expliquant les règles d’hygiène et d’asepsie.
10-Pose un champ propre  aux dessus du cathéter
11-Ouvre  la poche de dialysat et l’adapte au cathéter.
12-Pose l’emballage sur le sol et met la poche de drainage aux dessus.
III.      Vérifie le retour 13-La vitesse
14-L’aspect
15-La quantité
IV.       Pendant les échanges 16-Observe  le patient
17-Répond à ses questions
V.      A la fin des échanges 18-Procède à la déconnection en respectant les mesures d’asepsie
19-Procède à l’élimination des poches en respectant les règles de tri de DASRI
20-Note  les soins (la traçabilité)

6

Cette  grille d’observation comporte  20 items scorés de 0-3 :

• 0: pas du tout satisfaisant.

• 1:peu  satisfaisant.

• 2: satisfaisant.
• 3: très satisfaisant.

Score de  la grille  et appréciation

score	pourcentage	appréciation
54-60%	>90%	Très satisfaisante
40-54%	66-90%	satisfaisante
30-39%	50-65%	Peut  satisfaisante
<30%	<50%	Pas satisfaisante

–  Les données recueillies à l’issue de notre  enquête sont traitées moyennant la  statistique descriptive à l’aide de  logiciel  Excel,par configuration  de nombre de pourcentage.

–  Elles sont présentées sous forme de tableaux et graphiques sous forme de secteurs et d’histogramme reflétant les résultats obtenus.

2- 6 –  Les obstacles  et limites de notre étude expérimentale :

• Le manque de temps pour traiter le thème (01mois seulement pour le stage pratique de mémoire)

• Le non-respect de délai dans le  retour des réponses aux questionnaires anonymes.

• Le nombre de personnel paramédical exerçant dans les unités de DP ( <30), ce qui nous amené a compléter la collecte des donnés par l’entretien semi directif.

•  Le mois de ramadhan, survenu lors de notre stage pratique de mémoire, a fait que  les patients  ne  se présentaient plus à  leurs consultations, ce qui nous a  amenées à travailler sur les dossiers des patients pour chercher leur coordonnés et réaliser le questionnaire par  téléphone.

7

3 – Présentation et analyse des données

8

9

10

11

12

4 – synthèse globale et suggestions

Une  synthèse générale  des résultats  obtenus dans  le  cadre de notre travail  de recherche sur «l’impact de l’éducation thérapeutique sur un patient en dialyse péritonéale»  ainsi  que  des suggestions  qui  permettent de  promouvoir  l’éducation thérapeutique de patient en DP.

4 – 1 Synthèse

L analyse des résultats obtenus, nous a permis de faire ressortir les éléments suivants :

• l’éducation  thérapeutique  de   patient  sous  dialyse  péritonéale  reste  un moyen  important dans la promotion de la santé chez  les patients et l’autogestion de sa maladie en toute sécurité.

Cependant l’étude de terrain à montré  que  :

•  Il existe des écarts importants entre  les recommandations théoriques et la réalité pratique.

•  Commençant par  le  niveau  de  connaissance  sur le thème de  l’ETP, des insuffisances sont constatés des deux cotés : soignant /soignés.

•  Le déroulement     de    séance      de    l’ETP     c’est    avéré     globalement satisfaisant  (grille  d’observation),  mais  certains  indicateurs  se  sont révélés peu  ou pas satisfaisant tels que  : 
  • l’explication  de   principe  de   DP  aux   patients  ,  le  respect  de procédure lors de la connexion     et    la    déconnection      de prolongateur , ainsi        que  le  respect des mesures d’asepsie  , notamment le lavage des mains et  l’élimination des poches de dialysat  ajouter  à  tous cela   une  grande défaillance  en matière de traçabilité ( 0%).

• Pour les   événements indésirable accompagnant l’ETP,    il s’agit principalement des infections (100% d’après la déclaration des soignants), ce problème est confirmé par le médecin chef d’unité (étude 2006/2009) et les patients eux même (47%).

–  Le   personnel  soignant  déclare  recevoir  des  patients  présentant  des infections liées  à la manipulation lors de    la    séance de dialyse péritonéale. Cela est confirmé par  presque la moitié des patients.

Par ailleurs, l’entretien mené aves le médecin chef  a montré  que :

•    128   épisodes  de   péritonite  infectieuse  ont  été   répertoriés  chez   87 patients sur la période allant du 2006 jusqu’à 2019.

•   La majorité des germes responsables sont des  Staphylococcus Aureus (68,8%),  ce germe est manu  portée.

–  Le      personnel     soignant     affirme    reprendre    des     patients    en     séance d’éducation,  il  trouve  des difficultés  lors  l’ETP  ces difficultés  sont en  lien avec   le niveau intellectuel du patient.

–  Il  n’existe aucun suivi des patients à  domicile en  raison des problèmes humains,  matériels  et  organisationnels,  la  surveillance  des  patients  à distance se fait par téléphone ou encore par le biais d’un carnet élaboré et rempli par le malade lui-même.

13

–  Patients et soignants affirment que  l’ETP est une  étape obligatoire et très importante  pour  le suivi  et l’autogestion de  la maladie, cependant  l’étude des différents  aspects de  ETP  a  travers l’observation  et  les  entretiens mené auprès des différents acteurs a révélés  que  :

• la   moitié   des  soignants   utilise   seulement   l’explication   verbale et l’illustration  par  schémas, un  tiers  seulement  de  personnel  utilise  la démonstration sur «un tablier d’apprentissage»

• cependant l’observation  directe  ainsi  que  les déclarations  des patients ont permit de démontré que  les démonstrations lors de séances  d’ETP est réalisé sur le patient lui-même.

–  En plus, l’environnement dans lequel est réalisé l’ETP n’est pas toujours adéquat :

•    Besoin  des laves  main,     porte    sans poigné,      papiers…,  système de stérilisation.

•   Salle de soin parfois inclue  dans la salle d’éducation du patient,

•   Absence de  sanitaires soit pour le personnel ou pour les patients,

•   Absence  d’un  bloc  pour  la  pose du  cathéter afin  de   réduire  le  risque infectieux,  accentué lors  de  la pose du  cathé dans des services  de chirurgie générale.

– Enfin, professionnels et médecin responsable de l’unité DP, ont suggéré :

•   Réaménagement  de  l’unité  de  DP     puisque  elle  n’est  pas adéquate (besoin  des laves  main,  porte sans poigné, papiers..  , système de stérilisation)

•   Des vidéos d’apprentissage pour les patients,

•   des formations cycliques aux infirmiers.

•   La  création  d’un  un  staff   avec   les  infirmiers  de   DP  par   exemple hebdomadaire, pour  Une  meilleure communication au  sein de  l’équipe soignante

•   Formation  des infirmiers  sur les  notions  de  diététique,  puisque  plus  le malade est dénutri, plus l’infection est facile chez  lui.

Compte tenue:

–  Des donnés théoriques

–  Et en se basant sur les résultats obtenus suite à notre enquête pratique

•    Nous pouvons affirmer  aujourd’hui  que  :

Bien qu’elle soit nécessaire pour  l’autogestion de  la maladie et  la réalisation de  la dialyse péritonéale dans les meilleures conditions, l’éducation thérapeutique   chez   les patients sous DP   reste limitée par beaucoup d’obstacles humains, matériels et organisationnels.

4 – 2-  Suggestions :

A fin de promouvoir l’éducation thérapeutique  chez  les patients sous dialyse péritonéale, nous avons émis les recommandations suivantes :

14

•    Elaborer  une  grille  d’évaluation  qui  permet de  suivre  la  progression  du patient avant  de le libérer  à domicile.

•    Utiliser  des moyens audio-visuels  tels  que  : des CD,      des schémas, des fiches  techniques,  des dépliants  pour  améliorer  la  compréhension  et  le savoir faire des patients.

•   Sensibiliser      le    personnel     soignant     en     organisant     des formations complémentaires sur la prise en  charge des patients traités par  dialyse péritonéale.

•    Respect   des  mesures  d’hygiènes   par   le   personnel   soignant   et   la transmission  des  bonnes  pratiques   aux   patients   lors   des  séances d’éducation.

•   Améliorer  la  communication  entre   l’équipe  soignante,  afin  d’assurer  une bonne continuité des soins.

•   Effectuer  des visites  à  domicile  pour  améliorer  et  adapter le  soin  selon l’environnement du patient.

•   Evaluer la qualité de séance d’éducation dans le but de les améliorées. Par ailleurs nous avons élaboré :

•    Un  carnet de  suivi  bilingue  destiné  au  patient  sous DP  au  moment de l’éducation   pour  assurer la   continuité   des  soins   et   la   traçabilité,   il comporte :

– l’identification de patient

–  le résumé clinique

–  des conseils et des recommandations.

–  tableau de rendez-vous.

–  tableau de surveillance.

Ce   carnet  de   suivi  a  été   validé  par   Monsieur  Seba,  professeur  chef service de néphrologie en CHU Nefissa Hamoud (Ex : PARNET).

•    Nous  avons   élaboré   aussi   une   vidéo-guide   sur  le   déroulement   d’une séance d’éducation    thérapeutique     chez     un     patient    sous      DP,     cette vidéo  a  été   filmée  et  validée  au  niveau  de  l’unité  de  DP  CHU  Nefissa Hamoud (Ex PARNET), avec  la collaboration de personnels soignants.

o    Cette  vidéo sera  distribuée   aux   nouveaux  patients   venant  pour une  séance d’éducation thérapeutique.

15

Conclusion

•    Au terme  de notre travail de recherche qui a pour thème L’éducation thérapeutique chez un patient en dialyse péritonéale

  Partant de  la  problématique  posée en  début  de  notre étude et de notre objectif de recherche

  compte tenu  des apports théoriques  et  des résultats  obtenus de  l’étude pratique

•    Nous avons pu  mettre  en   évidence  les  différentes interactions  intervenant lors de  l’éducation thérapeutique  chez  un malade en  dialyse péritonéale tels que  :

•   les facteurs humains (soignant, soigné).

• les facteurs environnementaux (matériels,structurels et organisationnels).

Ce  qui influence réellement le déroulement de  l’éducation thérapeutique ainsi que  l’apprentissage et l’acquisition de l’autonomie chez  le patient.

•    À partir  de  là  nous avons établit  quelques  suggestions  afin  d’améliorer  la situation.

•    Ce travail n’est pas exhaustif, aussi nous espérons que  de nouvelles pistes de recherches s’ouvrent sur cette  thématique qui fait toujours actualité.

19

Références bibliographiques

Les ouvrages:

1.    Dr  BOUBCHIR.M.  (2004).  Monographie  sur l’insuffisance  rénale  chronique  (pp.  159-160).

Edition OPU. Ben-Aknoun. ALGER.

2.    Dr BOUBCHIR.M.  (2004).  Monographie  sur l’insuffisance  rénale  chronique  (p.  175).  Edition

OPU. Ben-Aknoun. ALGER.

3.    Elaine    N.   MARIEB   et    Katja.    H.   (2014).    Anatomie    et    physiologie    humaines    (9éme

ED)(p.1128).Edition imprimé au Canada.

4.    Jean-Pierre Wainsten. (2009).   Larousse médical (P.272).

5.    Jean-Pierre Wainsten. (2009). Laroussemédical (P.495).

6.    Jean-Pierre Wainsten. (2009). Larousse médical (P.506).

7.    Pr HADOUM.F. (2014).  Histoire de la dialyse en Algérie. Santé-MAG, p27.

8.    Pr  F.  Haddoum  et  al.  (2017).  Manuel  de  dialyse  (p.151).Edition :  Imprimerie  Officielle  les vergers – Bir Mourad Raïs

Les mémoires :

9.    BOUAAZA.N et BENBRIKE.A. (2016).  L’impact de l’éducation  thérapeutique sur la prévention des infections  chez   un  patient  en  dialyse  péritonéale,  [Mémoire,  l’institut  national  de  la formation supérieure paramédical d’Alger].

10.  CHERIX.M. (2018).  Risque de  péritonite lors de  dialyse péritonéale Prévention infirmière et éducation thérapeutique, [Mémoire, HES-SO  Valais-Wallis / Haute  Ecole de Santé].

11.  KHELIF.H et  SAFI.K.  (2006).L’impact  de  la  surcharge du  travail  infirmier  sur la  qualité  des soins, [Mémoire, école de formation paramédicale de chettia chlef].

12.  YOUNOUS.A.  (2012).Éducation  thérapeutique de  l’adulte en  insuffisance rénale chronique avancée, [Mémoire,  université  sidi  Mohammed Ben  Abdellah  Faculté  de  médecine  et  de pharmacie].

Les présentations personnelles :

13.  Dr. SIALI (présentation personnel [présentation polycopie], 2014), anatomie du péritoine.

14.  Dr REBIBO et  Pr  MSIKA (présentation personnelle [Cours] 2018),  Sémiologie : Syndrome péritonéal : la réponse physiologique à l’infection – les péritonites.

15.  Dr. BENFERHI (présentation personnel [PowerPoint] 2021),  l’insuffisance rénale.

16.  MESSI.C (présentation personnel [polycopie], 2011),   physiologie de rein.

Vidéos, brochures et journaux :

17.  MORAL.B et CHAMBERY.CH. (2003). Anatomie physiologie  du rien [vidéo].

18.  L’équipe  médicale  et  infirmière  du  service  de  néphrologie  CHU GENEVE  [Brocheur]  2015),

L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE  Des réponses à vos questions.

19.  Expérience d’un  centre hospitalier  universitaire marocain.  (2012).La  dialyse péritonéale chez les patients de moins de vingt ans. Pan  African Medical Journal 12.

Les sites internet :

20.  (Elsevier SAS et Association Société de Néphrologie, 2005).  Repérer par em consulte.

21.  Blog   en    santé.   Repéré   à :   http://blogensante.fr/2013/09/23/definir-la-notion-deducation- therapeutique/.

22.  Institut   Functie   classificatie   –  Institut   de   classification   de   fonctions.   (2016).   Repère  à :

23.  Renaloo   la   vie   de   rein.   Repère  à:   http://villedurein.renaloo.com/la-dialyse-a-domicile/les-

contraintes-de-la-dialyse-a-domicile/

24.  France rein. Repère à :https://www.francerein.org/articles/dp.

25.  https://www.em-consulte.com/article/38253/dialyse-peritoneale.

20

RÉSUME

La Neurotraumatologie constitue un motif très fréquent des consultations aux urgences. La prise en charge d’un rachis traumatique est une prise en charge multidisciplinaire nécessitant la coopération de toutes les équipes soignantes

L’infirmier se trouve en première ligne devant les urgences de neurotraumatologie et la réussite de la prise en charge du traumatisme rachidien passe par la coopération de l’équipe multidisciplinaire composée de chirurgiens, d’anesthésistes, d’infirmiers…

L’infirmier qui est présent depuis la phase pré-hospitalière joue un rôle très important dans la prise en charge de ce type de pathologie et sa participation active conditionne le pronostic et le devenir des patients.

Mots clés : neurotraumatologie,traumatisme du rachis cervical, polytraumatisme                  

Les traumatismes du rachis cervical supérieur constituent une urgence neurochirurgicale. Les particularités anatomiques du rachis cervical supérieur et de son hypermobilité le rendent vulnérable aux lésions traumatiques. Les traumatismes du rachis cervical supérieur constituent une pathologie grave et le pronostic vital est mis en jeu d’où la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rapide et adéquate qui commence déjà par le ramassage, l ’immobilisation soigneuse sur les lieux de l’accident et le transport vers l’hôpital.

1- Notions de base pour comprendre la maladie

a) Anatomie du rachis cervical : (Fig.1)

Le rachis cervical est divisé en deux partie le rachis cervical supérieur (RCS) qui est formé de deux vertèbres : l’atlas C1 et l’axis C2. L’atlas (C1) est constitué d’un arc antérieur et d’un arc postérieur reliés entre eux par des masses latérales.

L’axis (C2) comporte en avant un corps vertébral surmonté de l’odontoïde.

1

Le rachis cervical inférieur (RCI), formé par des vertèbres C3 à C7. Le corps vertébral se prolonge latéralement par les processus transverses et en arrière par les pédicules, les processus articulaires, les lames puis le processus épineux.

A chaque étage, la stabilité est assurée par le segment mobile rachidien : ligament longitudinal antérieur, disque intervertébral, ligament longitudinal postérieur, capsules articulaires, ligament jaune et ligaments interépineux.

b) Physiopathologie

On divise habituellement les lésions traumatiques du rachis en lésions stables et lésions instables. Les lésions instables sont celles qui exposent au risque de déplacement intervertébral et de compression médullaire. Cette instabilité peut être d’origine osseuse ou disco-ligamentaire.

Les lésions du rachis cervical peuvent être schématiquement classées selon le mécanisme incriminé par : compression ; hyperflexion ou hyperextension.

Dans les accidents de plongeon, la compression axiale est associée à une flexion du rachis cervical. Il en résulte des fractures (tear drop fracture) fréquemment responsables de compression médullaire. Les traumatismes en hyperflexion peuvent être à l ’origine d’une entorse bénigne (en général simple, étirement des ligaments postérieurs), d’une entorse grave (rupture des ligaments postérieurs) ou d’une luxation bilatérale.

Le traumatisme cervical en coup de fouet (Whiplash injury) est également dénommé coup du lapin. Il s’agit d’un traumatisme indirect par accélération décélération associant hyperflexion et hyperextension. Il concerne

2

essentiellement les passagers d’un véhicule heurtés à l’arrière par un second véhicule.

2- Stratégie diagnostique dans le traumatisme du rachis cervical

a) L’examen clinique

Il est admis que tout traumatisé crânien et tout polytraumatisé est un traumatisé vertébro-médullaire jusqu’à preuve du contraire.

L’examen clinique est réalisé après traitement d’une défaillance vitale hémodynamique et/ou respiratoire car le traumatisme du rachis cervical présente fréquemment une détresse respiratoire et/ou hémodynamique associée.

L’interrogatoire doit rechercher les circonstances et mécanismes du traumatisme.

Les accidents de la route et les chutes sont les principaux causes de la lésion du rachis cervical (4,5) . Certains mécanismes, comme les accidents de plongeons, sont particulièrement à risque (6).

Les lésions rachidiennes sont suspectées devant l’existence de troubles de la conscience et la présence des lésions associées (5) , accidents de voiture à grande vitesse (> 100 km/h)(6) , éjection du véhicule, des chutes avec des traumatismes en hyperflexion ou hyperextension(8) ou bien encore chez un sujet âgé(9) .

L’interrogatoire recherche également les symptômes évocateurs de lésions rachidiennes traumatiques : cervicalgies, sensation de craquement, sensation d’instabilité, paresthésies…

Un examen neurologique rigoureux doit par ailleurs être effectué. Il recherche en particulier des signes d’atteinte médullaire ou radiculaire et en précise le niveau. Le score ASIA est le plus couramment utilisé et les données sont consignaient ce qui permet d’en apprécier ultérieurement l’évolutivité . (Fig2)

L’examen clinique doit également déterminer l ’existence d’une douleur cervicale spontanée ou provoquée par la palpation des processus épineux. Lorsque la probabilité de lésion traumatique est très faible, ce qui signifie notamment qu’il n’existe pas de douleur en regard des processus épineux, l’évaluation prudente des amplitudes articulaires est envisageable à la phase aiguë (7) .

3

b) Examen radiologique

Malgré le recours aux radiographies conventionnelles pour la détection des lésions du rachis cervical ; leur sensibilité est médiocre . Le bilan radiographique doit comprendre les incidences suivantes : face, profil et face bouche ouverte centrée sur la charnière cervio-occipitale («odontoïde bouche ouverte»).

L’absence de détection d’une lésion instable pouvant avoir des conséquences neurologiques dramatiques, l ’interprétation correcte de ces clichés est essentielle

4

Les radiographies conventionnelles permettent d’identifier les lésions instables suivantes  : fracture  comminutive  du  corps vertébral  (burst fracture) –  tear drop fracture  – entorse grave  – luxation unilatérale ou bilatérale.

Leur  interprétation doit être  effectuée à  la lumière de  l’examen clinique et, lorsqu’il  existe un  doute   diagnostique, il  ne  faut pas hésiter  à  recourir aux autres examens d’imagerie.

Le scanner cervical est l’examen de  référence pour  la détection des lésions osseuses rachidiennes avec  une  sensibilité proche de 100 %(12). Sa  sensibilité est  supérieure  à  celle  des  clichés  radiographiques(13).  Leur  normalité  ne permet pas d’éliminer avec  certitude certaines lésions instables du  segment mobile rachidien.

Les clichés radiographiques dynamiques et  l’IRM (qui est l’examen de  choix pour l’exploration des parties molles) ont pour objectif de combler ce manque.

Afin de  ne  pas retarder une  éventuelle chirurgie de  décompression, Chez  les patients  présentant des  signes  neurologiques  évocateurs  de   compression médullaire, l’IRM est  indiquée en première intention.

Chez    les   patients  intubés   ou   présentant  des  troubles   de   la  vigilance, l’évaluation clinique est peu  fiable. Il est plus prudent de réaliser une  IRM que le scanner, qui est la seule envisagée devant ces situations.

3-  Prise en charge thérapeutique du rachis traumatique (fig. 6)

L’immobilisation du  rachis  cervical  doit  précéder tout  geste de  mobilisation chez  tout  patient suspecté d’avoir une  lésion rachidienne, chez    les patients polytraumatisés, victimes d’un traumatisme crânien ou présentant des troubles de  la vigilance dans le but d’éviter toute  aggravation d’une  lésion rachidienne instable(15).

L’emploi   d’un   collier   cervical   rigide   et   d’un   matelas   à   dépression   est recommandé par  l’ensemble des sociétés savantes spécialisées, et  certains auteurs conseillent  l’utilisation d’un  dispositif  global  d’immobilisation(8,16)   qui comporte un  plan dur,  un  collier cervical, un  fixateur de  tête  et  des sangles réparties du front au bassin(17).

La prise en charge précoce de ces patients vise à traiter les détresses respiratoires et/ou hémodynamiques associées au traumatisme du rachis cervical. En effet, la compression médullaire résultant d’une lésion instable du rachis   cervical   expose  au   risque   de   détresse  respiratoire   et   de   choc neurogénique.  La pression artérielle moyenne doit être  maintenue  au-dessus de 80 ou 85 mmHg selon les auteurs(8, 18).

Il  faut  savoir  que le pronostic  neurologique  semble  corrélé  au   délai  de décompression(19). Et par conséquent la décompression médullaire doit s’effectuer  précocement, habituellement  dans les  24  premières  heures, voire en urgence(20).

5

Pour les lésions rachidiennes instables le traitement est essentiellement chirurgical et la réalisation d’une arthrodèse est indispensable(21).

Pour   les  patients  nécessitants  des hospitalisations  de  longues  durées,  la surveillance du  patient relèvera les différentes phases d’évolutions soit vers l’amélioration ou l’aggravation.

L’évaluation  de  l’état  du  patient  concernera, l’évaluation  neurologique  ainsi que les fonctions vitales (l’état ventilatoire et l’état hémodynamique), les complications de décubitus sont  surveillés de plus près.

Figure 6 : diagramme  de CAT devant un traumatisme du rachis cervical  ( 22)

CONCLUSION

La prise en  charge des patients traumatisés du  rachis est l’exemple d’une prise en charge pluridisciplinaire puisqu’elle nécessite la coordination des différents corps de la santé (urgentistes, des anesthésistes-réanimateurs, des chirurgiens,  rééducateurs fonctionnels, paramédicaux, psychologues….). La  prise  en  charge adéquate, dès  le  ramassage et  le  transport  du  blessé  et  la coordination entre  le personnel  médical  et paramédical  est le garant pour  améliorer le pronostic et le devenir des traumatismes du rachis cervical supérieur.

6

Références

1. Netter FH.  Atlas d’Anatomie Humaine. Section I: Tête et Cou (2011)

2.  Cusick J.F., Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine 4: major injuries. Clin Biomech,2002 ; 17(1) : 1-20.

3.  Yoganandan  N., Stemper B.D., Rao  R.D. Patient  mechanisms  of injury  in  whiplashassociated disorders. Seminars in spine surgery, 2013 ; 25(1) : 67-74.

4.  Leucht  P.,  Fischer  K., Muhr G, Mueller  E.J. Epidemiology  of traumatic  spine  fractures.  Injury,2009 ; 40(2) : 166-72.

5. Clayton J.L., Harris M.B., Weintraub S.L. et al. Risk factors for cervical spine injury. Injury, 2012; 43(4) : 431-5.

6. Ravaud  J.F.,  Delcey  M.,  Desert J.F.  The  Tetrafigap  Survey   on  the  long-term  outcome  of tetraplegic spinal cord  injured persons, part  II: Demographic characteristics and  initial cause of injury. Spinal Cord, 2000 ; 38(3) : 164-72.

7.  Stiell  I.G.,  Wells  G.A., Vandemheen  K.L. et  al.  The  Canadian  C-spine  rule  for radiography  in alert and stable trauma patients. JAMA, 2001 ; 286(15)  : 1841-8.

8.  Prise en  charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébromédullaire. Conférence d’experts.   Société   française   d’anesthésie   et   de    réanimation.   Texte    court,    2003.    http://www.sfmu.org/fr/formation/consensus.

9.  Fredø H.L., Rizvi S.A., Lied B., Rønning P.,  Helseth E. The  epidemiology of traumatic cervical spine  fractures:  a  prospective  population  study from  Norway.  Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2012 ; 20 : 85.

10. Hadley M.N., Walters  B.C., Aarabi B. et al. Clinical assessment following acute cervical spinal cord injury. Neurosurgery, 2013 ; 72 Suppl 2 : 40-53.

11. Holmes  J.F.,  Akkinepalli  R.  Computed  tomography versus  plain  radiography  to  screen  for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma, 2005 ; 58(5) : 902-5.

12. Bailitz  J., Starr  F.,  Beecroft  M. et  al.  CT should  replace  three-view  radiographs  as the  initial screening  test in  patients  at  high,  moderate, and  low  risk  for  blunt  cervical  spine  injury:  a prospective comparison. J Trauma, 2009 ; 66(6) : 1605-9.

13.  Dosch J.C. Traumatologie du rachis. Issy-Les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2012 : 239 p.

14.  Toscano J. Prevention of neurological deterioration before admission to a spinal cord injury unit. Paraplegia, 1988 ; 26(3) : 143-50.

15. Theodore N.,  Hadley  M.N.,  Aarabi  B.  et  al.  Prehospital  cervical  spinal  immobilization  after trauma. Neurosurgery, 2013 ; 72 Suppl 2 : 22-34.

16. Graesslin  S.,  Hssain  I.,  Barrière  R.,  Mahler  S.,  Trabold  F.,  Rottner  J. Prise  en  charge des traumatismes  du  rachis  en  urgence. Société  Française  de  Médecine  d’Urgence.  Urgences 2008. http://www.sfmu.org/urgences2008/donnees/pdf/087_graesslin

17. Casha S.,  Christie  S.  A systematic  review  of  intensive  cardiopulmonary  management after spinal cord injury. J Neurotrauma, 2011 ; 28(8) : 1479-95.

18.  Fehlings M.G., Vaccaro A., Wilson J.R. et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical  spinal  cord  injury:  results  of  the  Surgical  Timing  in  Acute  Spinal  Cord  Injury  Study (STASCIS). PLoS One,  2012 ; 7(2) : e32037.

19. Fehlings  MG, Perrin  RG.  The  role  and  timing  of early  decompression  for cervical  spinal  cord injury: update with a review of recent clinical evidence. Injury, 2005 ; 36 Suppl 2 : B13-26.

20. Rolland E., Saillant G. Les entorses du rachis cervical. Science & Sports, 1999 ; 14(1) :22 . Rousseau MA, Pascal-Moussellard H, Lazennec  JY, Catonné Y. Évaluation  et orientation thérapeutique  devant  un  traumatisme   du  rachis   cervical.   EMC  Traité   de   Médecine   Akos 2012;0(0):1-7 [Article 2-0608].

7